UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS.
Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POST GRADO

Evolución clínica, pronóstico y supervivencia inmediata en pacientes que recibieron reanimación cardiopulmonar en el servicio de emergencia

TESIS
Para optar el Título de:
ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

AUTOR
DIONISIO SILVA CRUZ

ASESORES
Dr. JUAN LUIS ARCE PALOMINO;
Dr. J. ENRIQUE CRUZ VÍLCHEZ

LIMA – PERÚ.
2003

Todo el esfuerzo y dedicación:
A mi familia: a mi amor kely, a mi madre
Rosario, a mi abuela Hilda, a mis hermanos y
sobrinas, quienes serán siempre mi estímulo
de superación personal.

AGRADECIMIENTO

A los amigos sinceros: humberto, julio, salvador, josé enrique por sus buenos consejos y el apoyo personal.

A los maestros, asesores y compañeros que me brindaros su amistad, sus enseñanzas y oportunos consejos durante el tiempo de preparación en el hospital edgardo rebagliati martins.

A los colegas de la especialidad con quienes compartí una incomparable amistad: martín, luis alberto, carlos y milton.

A Dr Wilfredo galvez por sus consejos y orientación en mi trabajo de investigación.

TABLA DE CONTENIDO

AGRADECIMIENTO              2

RESUMEN              3

SUMMARY              3

I. INTRODUCCIÓN              5

II. MATERIAL Y MÉTODOS              18

III. RESULTADOS              21

IV. DISCUSIÓN              29

CONCLUSIONES              38

RECOMENDACIONES              39

BIBLIOGRAFÍA              39

ANEXOS              41

RESUMEN

Se evaluaron de manera retrospectiva a 80 casos de pacientes que presentaron paro cardio-respiratorio en la Unidad de Shock Trauma y Unidad de Cuidados Críticos del Departamento de Emergencia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti EsSalud, de 01/03/2002 al 28/03/2003. Las variables establecidas en el estudio incluyeron edad, sexo, antecedentes patológicos, evolución neurológico, patrón electrocardiográfico y supervivencia hospitalaria.

Se encontró que los pacientes seniles con antecedentes patológicos asociados representan un bajo nivel de supervivencia post reanimación cardiopulmonar no obstante el tratamiento con los avances tecnológicos modernos.

Palabras Claves: resucitación cardiopulmonar, supervivencia, pronóstico.

SUMMARY

They were evaluated from a retrospective way to 80 cases of patients that presented cardiopulmonary arrest unemployment witnessed in the Unit of Shock Trauma and Unit of Critical Cares of Emergency of the National Hospital Edgardo Rebagliatti EsSalud, from 01/03/2002 to 28/03/2003, with favorable initial answer. Inside the variables in the study: age, sex, pathological antecedent, neurological evolution, electrocardiography pattern and hospital survival they were included.

Finding that the senile patients with clinical antecedents pathology have a low-level of survival post cardiopulmonary reanimation, nevertheless the treatment with the modern technological advances.

Key words: Cardiopulmonary Resuscitation, survival, predictor.

I. INTRODUCCIÓN

Con el desarrollo y avance de la medicina en los últimos 35 años se ha adquirido nuevos conocimiento y procedimientos que han evolucionado esta ciencia. Uno de los hechos más asombrosos lo constituye la reanimación cardio pulmonar y cerebral (RCPC) que permite revertir la muerte repentina. (1)

El paro cardíaco respiratorio (PCR) es un evento brusco que en raras ocasiones puede producir una reversión espontánea. Se acepta en forma general que un paro cardiaco progresa hacia la muerte en un plazo de 4 a 6 minutos, a menos que se emprenda rápidamente intervenciones activas. El objetivo de la reanimación cardio pulmonar y cerebral consiste básicamente en salvar un corazón y un cerebro demasiado buenos para morir. El resultado de la RCPC debe evaluarse en términos de Calidad de Vida. (2)

BREVE HISTORIA:

Hacia los años de 1950 la obstrucción de la vía aérea, el ápnea y la ausencia de pulso fuera del ámbito hospitalario significaba la muerte. La RCP moderna comenzó con la introducción del masaje cardíaco externo de Kowenhaven y Peter Safar, éste último considerado como el Padre de la medicina intensiva y maestro de la RCP. Resaltando que fue un niño de 5 años el primer paciente reanimado con esta técnica. (1,2)

BASES DE LA REANIMACIÓN

Se define paro cardio respiratorio como la interrupción brusca de la función cardiaca y respiratoria que puede ser reversible mediante una rápida intervención, pero que causa la muerte sino se realiza. (1)

La reanimación cardiopulmonar y cerebral (RCP), es el tratamiento de sostén definitivo que se aplica a personas en quienes por cualquier causa se interrumpe la actividad cardiaca y pulmonar. La RCP es la aplicación de los conocimientos y habilidades técnicas con apoyo de equipos mecánicos, eléctricos y farmacológicos encaminados a preservar la función celular de órganos vitales y producir la reanudación de la circulación espontánea. (3).

CAUSAS DEL PARO CARDIO RESPIRATORIO

Las circunstancias en las que puede surgir de manera inesperada este evento son diversas, desde arritmias primarias, infarto de miocardio, asfixia, electrocución, obstrucción aguda de la vía aérea superior, intoxicaciones, traumatismo, entre otros. Además el paro cardiorrespiratorio puede resultar de diversas enfermedades que reducen el aporte de oxígeno al miocardio o se acompaña de desequilibrio hidro electrolíticos o disturbio ácido base intenso. (2,4)

FISIOPATOLOGÍA DEL PARO CARDIO RESPIRATORIO

Se postula que existe como mínimo 8 categorías de mecanismos que intervienen durante el Paro Cardio Respiratorio y después del retorno de la circulación.

Así durante la fase isquémica existe falla del aporte energética a las células, fallan los mecanismo de intercambio iónico, ocurre cito toxicidad, liberación de calcio y acidosis metabólica; mientras que durante la fase de reperfusión se produce un proceso inflamatorio debido a la redistribución de mediadores y citokinas en el torrente sanguíneo, así como la perfusión del oxígeno a nivel tisular, la reorganización extracelular y aparece un aumento de la reactividad de los radicales libres. (24)

Efectos Sistémicos

El paro cardíaco origina el colapso circulatorio con la subsiguiente reducción del aporte eficaz de oxígeno a los tejidos con el posterior metabolismo inadecuado. Estos cambios alteran la función celular y la homeostasis, especialmente en el cerebro y el corazón.

Con la liberación de catecolaminas y otras sustancias vasoactivas el organismo intenta preservar el flujo sanguíneo del corazón y el cerebro a expensas de la piel, músculos y riñones causando vasoconstricción periférica. Sin el oxígeno, los procesos se tornan anaeróbicos y se produce mayor cantidad de ácido láctico, que origina acidosis metabólica sistémica disminuyendo la eficacia de las catecolaminas y origina lesiones irreversibles en estos órganos vitales. (37)

Efectos Cerebrales

El consumo cerebral normal de oxígeno es de 3 a 5 ml/min/100gr de tejido y el flujo sanguíneo cerebral promedia 50 a 60ml/min/gr y recibe aproximadamente el 15% del gasto cardíaco total. La circulación cerebral cesa dentro de los 15 segundos siguientes de ocurrido el paro cardiopulmonar y la función cerebral cesa dentro del siguiente minuto a la ausencia de circulación. (3,37)

Cuando el ATP cerebral disminuye a 20% de sus concentraciones basales, lo que ocurre en los cinco minutos después del cese del flujo sanguíneo cerebral eficaz, la producción de lactato se interrumpe y sobrevienen lesiones neuronales irreversible. (2,3)

Efectos Cardíacos

El consumo normal de oxígeno del miocardio es de 8 a 10 ml/min/100g. Diversos estudios sobre la muerte súbita demuestran que durante la resucitación cardiopulmonar a tórax cerrado el flujo sanguíneo cardíaco es menor de 5 ml/min/100gr (valor normal de 40 a 100 ml/min/100gr) y el oxígeno miocárdico liberado es menor de 1ml/min/100gr, no llegando a valores normales. (2.3)

El flujo coronario tiene lugar durante la sístole el cual requiere el cierre normal de dicha válvula, y depende de la presión de perfusión coronaria (PPC) que es la diferencia entre la presión diastólica aórtica y la presión diastólica de la aurícula derecha, es uno de los mejores predictores hemodinámicos del retorno de la circulación espontánea. (2,37)

Efectos en la Musculatura Respiratoria

En condiciones normales, el consumo de oxígeno por los músculos respiratorios, en particular el diafragma, es menos de 5% del total corporal; sin embargo se incrementa al aumentar el trabajo respiratorio a causa de trastornos cardíacos, pulmonares o acidosis metabólica. Dado el incremento del consumo de oxígeno en un periodo en que disminuye su aporte, suele estar limitada la capacidad de tales músculos para conservar su actividad y sobreviene la hipoventilación. (2,37)

Efectos Renales

En condiciones basales, el flujo sanguíneos es de casi 25% del gasto cardíaco normal, y el consumo de oxígeno es de 9 a 10 ml/min/100gr, se reduce con la redistribución preferencial del gasto cardíaco cuando sobreviene hipotensión. Aunque la autorregulación del riego renal tiende a conservarlo, este último disminuye de manera notable durante el choque. Esto puede originar lesiones celulares e insuficiencia renal aguda si no se restaura la circulación normal. (2,37)

Efectos Citoquímicos

Normalmente

El gradiente de calcio (Ca++) entre el espacio intra celular y el espacio extracelular es de 1:10000. Los factores que regulan el calcio incluyen la adenosina trifosfatasa (ATPasa) Ca/Mg++, el retículo endoplasmático (RE), las mitocondrias y el ácido araquidónico (AA). Después de la estimulación, distintos tipos de células responden con aumento de calcio intracelular como consecuencia de la liberación del calcio fijado en el RE, del influjo extracelular o de ambos mecanismos. (2)

Durante los estados de anoxia

El nivel de ATP disminuye más rápido en el cerebro y en el corazón este proceso es más lento. Este fenómeno determina un aumento del calcio intracelular, que a través de una serie de reacciones ocasiona producción de radicales libres del oxígeno (O2) en las neuronas. Los niveles de aminoácidos neurotransmisores exitatorios (AAE), sobretodo glutamato y aspartato, aumentan en el líquido extracelular lo que aumenta el influjo de calcio y moviliza los depósitos de calcio intracelular: La pérdida del ATP determina un escape de potasio desde el compartimiento intracelular hacia el compartimiento extracelular. El aumento del nivel de potasio extracelular también activa los receptores AAE a través de la despolarización de la membrana. En la neuronas cerebrales estos cambios se producen a nivel del soma celular y a nivel pre sináptico.

Durante la reoxigenación

Puede producirse un aumento del nivel de tres especies de radicales libres, como mínimo, que determinan la ruptura de las membranas y el colágeno agravando la insuficiencia micro circulatorio: superóxido (O2), radicales hidroxilo (OH-) y radicales lipídicos libres (RLL). El aumento de los niveles de superóxido conducen a un aumento de la producción de peróxido de hidrógeno (H2O2) y de los radicales hidroxilo. Además, el ácido araquidónico (AA) induce un aumento de la vía de la ciclooxigenasa. La reoxigenación restablece la fosforilación oxidativa a través del ATP, lo que puede conducir a una captación masiva de calcio intracelular por las mitocondrias y puede autodestruirse.

Las lesiones neuronales podrían deberse en parte al aumento del nivel extracelular de AAE (excitotoxicidad), el aumento de calcio intracelular y el aumento de AAE extracelulares observados en el cerebro durante la reoxigenación después de un paro cardíaco y en una fase posterior representan epifenómenos.

El oxido nítrico (NO), factor relajante derivado del endotelio es una sustancia ubicua, que asociado a los complejos mecanismo de adaptación macro circulatorio y micro circulatorios y en la inmunidad inespecífica puede constituirse como un agente citotóxico. A nivel cerebral, el NO también actúa como neurotransmisor en las neuronas inhibidoras y excitadoras y pueden neutralizar al súper oxido. Las funciones precisas desempeñadas por el NO aún no se han establecido con certeza. (2,3)

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

Es fundamental confirmar la ausencia de signos vitales antes de la RCP. (4)

El comienzo del paro cardíaco se puede caracterizar por los síntomas típicos de un fenómeno cardíaco agudo, como una angina de pecho prolongada o el dolor de un infarto de miocardio, dísnea aguda, o la aparición súbita de taquicardia persistente o sensación de mareo. Sin embargo, en muchos de los pacientes el comienzo es súbito y sin síntomas premonitorios. (1)

Los pacientes que al comenzar el suceso presentan taquicardia ventricular mantenida presentan rápido deterioro de sus funciones cerebrales superiores, Sin embargo, en el paro cardíaco la pérdida total de la conciencia es un fenómeno constante y progresa hacia la muerte en pocos minutos a menos que se emprendan rápidamente intervenciones activas de reanimación cardiopulmonar en los 4 a 6 primeros minutos. Existen pocos casos de supervivencia entre los pacientes en los que se intento la recuperación a los 8 minutos después de la instauración. (1,2)

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

El sistema de RCPC básico, desarrollado por Safar, consta de tres fases: Soporte vital básico (SVB), soporte vital avanzado (SVA) y soporte vital prolongado (SVP) y cada una de estas fases consta de tres pasos:

A. El control de la vía aérea incluye la inclinación de la cabeza hacia atrás, el desplazamiento del maxilar inferior hacia delante la apertura de la boca y la inserción de un tubo faríngeo o traqueal.

B. El sostén respiratorio se lleva a cabo mediante ventilación con presión positiva intermitente con aire espirado u oxígeno.

C. El sostén circulatorio consiste en el masaje cardíaco externo o interno.

D. Desfibrilación.

E. Electrocardiografía.

F. Fármacos y líquidos

G. “Gauget”, es decir realización de los ajustes terapéuticos y mediciones de los valores hemodinámicos.

H. Humanizados: es decir orientación a preservar la función cerebral superior

I. Intensivos

Los pasos D, E y F representan el soporte vital avanzado (SVA), que tiene por objetivo el restablecimiento de la función cardio circulación espontánea.

Los pasos G, H e I: representan el soporte vital prolongado (SVP) busca preservar la función cerebral. (2)

SOPORTE VITAL BÁSICO

A) CONTROL DE LA VÍA AÉREA

El control de emergencia de la vía aérea debe comenzar con la extensión de las estructuras anteriores del cuello mediante la inclinación de la cabeza hacia atrás con el uso de un sostén para el mentón y en caso necesario, desplazando adicionalmente el maxilar inferior hacia delante con apertura de la boca (la triple maniobra de la vía aérea).

El paso siguiente deberá consistir en intentar liberar las vías aéreas superiores, que posteriormente estará apta para la insuflación de los pulmones con presión positiva. El método preferido para el control adecuado de la vía aérea es la intubación endotraqueal con un tubo con manguito. (2)

SOPORTE RESPIRATORIO

El paso determinante del éxito de la reanimación cardiopulmonar es la ventilación adecuada. Se recomienda la insuflación intermitente de los pulmones con presión positiva aplicada a la vía aérea, seguida de la espiración pasiva a presión atmosférica. El aire suficiente insuflado por el reanimador necesario para elevar la pared torácica se debe de administrar en el lapso de 1 a 1.5 seg. (3,7)

SOPORTE CIRCULATORIO

La compresión del tórax se debe efectuar en pacientes en los que no sean palpables los pulsos. Se aplica presión suficientes en la mitad inferior del esternón para que descienda 4 a 5 cm del nivel basal en adultos y 2 cm en niños. La presión se interrumpirá después de cada comprensión para permitir que el esternón regrese a su posición normal. La frecuencia de compresiones estará comprendido entre 80 y 100/min, de ser posible. (2,37)

La velocidad de ventilación y la proporción de ventilación / compresiones debe realizarse en una relación de 2:15 en el caso de pacientes no intubados y/o si se encuentra solo (aunque las nuevas guías del 2000 de soporte cardiaco vital avanzado lo consideran efectivo tanto para uno o dos reanimadores) y de 1:5 en el caso de pacientes intubados o hay dos personas. Durante la reanimación la intubación traqueal debe realizarse lo más rápido posible intubada sin interrumpir las comprensiones esternales durante más de 15 segundos por vez; luego de la cual, las insuflaciones no requieren ser sincronizadas con las compresiones del tórax. (2,27)

SOPORTE VITAL AVANZADO

DESFIBRILACIÓN

La desfibrilación eléctrica es una maniobra muy útil en la reanimación cardiopulmonar. Con la presencia del personal y equipo especializado se inicia la segunda fase o fase intermedia de la reanimación cardiopulmonar. (1,24)

La electroterapia para las arritmias cardíacas consiste principalmente en la aplicación de electrochoques de corriente eléctrica directa para la taquicardia ventricular (TV) o la fibrilación ventricular (FV) así como en la colocación de marcapasos eléctricos externos o transversos en caso de bloqueo cardíaco aurículo ventricular completo (bradicardia severa) o asistolia.

Aunque la farmacoterapia apropiada a menudo puede revertir la FV, la desfibrilación farmacológica ha demostrado ser poco eficaz.

Las pautas para la desfibrilación externa recomienda dos o tres choques iniciales de aproximadamente 3 Joules/Kg (en adulto: 200,300,360 J ). Las almohadillas externas deben tener 10 cm de diámetro para los adultos, 8 cm para los niños y 4,5 cm para los neonatos. (2,3,27)

AGENTES ADRENÉRGICOS Y OTROS FÁRMACOS EN LA RCP

La adrenalina, principal fármaco, se administra por vía endovenosa periférica (IV) y de preferencia con un catéter venoso central o por tubo endotraqueal antes de aplicar el electrochoque por que disminuye el umbral de desfibrilación. La dosis óptima de epinefrina para incrementar la presión arterial diastólica en humanos en la RCP no está estandarizados. Las dosis habituales son de 0.5 a 1.0 mg. o 5 a 10 ml en solución diluida al 1:10 000 que se puede repetir a intervalos de 5 min. (7,12)

La lidocaína es el fármaco de elección para suprimir la ectopia ventricular en pacientes con PCR es un antiarrítmico de la clases 1B, la dosis usual es de 1mg/kg. (50-75 mg) por bolo IV. Se puede administrar dosis adicionales de 0.5 mg/kg/10 min. hasta un total de 3 mg/kg. Esto va seguido de administración IV continua de 1 a 4 mg. /min. (7,12).

Es conocido que durante el PCR el tono simpático y el parasimpático se incrementa secundariamente ante el estímulo vagal durante la intubación y por los efectos de la hipoxia y acidosis sobre el seno carotídeo. El sulfato de atropina produce efectos anti muscarínicos, siendo útil en el tratamiento de la bradicardia sinusal o el bloqueo cardíaco completo. La dosis usual es de 0.5 mg por vía IV que se repite cada 5 minutos. Hasta lograr la frecuencia deseada o administrar una dosis total de 2 mg. (12)

A diferencia de recomendaciones pasadas, no se considera que la administración de bicarbonato de sodio sea benéfica ni se recomienda su empleo sistemático; debido a que puede disminuir inicialmente el pH citoplasmática después de la resuscitación. (7,8)

La hipoxia y la isquemia conduce a la acumulación de adenosina intersticial endógena que causa depresión en la conducción nodal, a la teofilina y la aminofilina se le considera un antagonista importante de la adenosina y ha sido usado con respuesta inmediata a la administración en caso de paro cardíaco por asistolia resistente a la administración de adrenalina y atropina. (12,13)

Por otro lado las bajas temperaturas (hipotermia) entre 32° C y 34° C puede ser benéfico para el tratamiento por disminuir los requerimientos energéticos. (8)

SOPORTE VITAL CON ORIENTACIÓN CEREBRAL

Todo paciente cuya reanimación fue exitosa debe ser transferido a una unidad de cuidados intensivos. La medida mínima es el monitoreo electrocardiográfico y de pulso-oximetría. Es necesaria la ventilación mecánica en muchos casos. El determinante principal de la restauración de la función cerebral es la adecuación del riego cerebral durante el periodo de paro cardíaco. Se deben emprender medidas que prevengan el aumento de la presión intracraneal como el control de la hipertensión, conservar elevada la cabeza del paciente, controlar el pH arterial y la presión arterial de dióxido de carbono (paCO2), y evitar la agitación y convulsiones. La eficacia de las medidas ideadas para minimizar las lesiones cerebrales incluido el empleo de barbitúricos, bloqueadores de canales de calcio e hipotermia sistémica, quedan por comprobar. (2,5)

La monitorización de la capacidad de difusión del dióxido de carbono (ETCO2) es una evaluación no invasiva importante el cual está alterado cuando el gasto cardíaco es muy bajo. El CO2 espirado está determinado por el CO2 producido en el organismo y está relacionado con la ventilación minuto y la perfusión pulmonar. (37)

ESTADO POST RESUCITACIÓN Y SECUELAS

Los progresos registrados en el campo de la resuscitación cardíaca, soporte vital cardiológico, medicina de urgencias y medicina intensiva han mejorado la supervivencia y la evaluación neurológica tras el paro cardio respiratorio. Alrededor del 80% de los pacientes resucitados con éxito permanecen inconscientes durante un período variable y la duración del coma se relaciona directamente con el período de hipoxia cerebral. Aproximadamente el 40% de las lesiones cerebrales hipóxicas graves desembocan en un síndrome apático, sinónimo de estado vegetativo persistente. (7,13)

La incertidumbre sobre la evolución de los pacientes con coma hipóxico, y la posibilidad de prolongar dicho estado con niveles inadecuados de calidad de vida, plantean grandes dilemas humanitarios, éticos y económicos a los médicos tratantes. El pronóstico es un aspecto clave dentro de las decisiones terapéuticas a realizarse.

Entre los múltiples estudios que sugieren la existencia de una buena correlación entre la disfunción neurológica durante las horas siguientes al paro cardíaco y la mala evolución, ninguno ha facilitado una descripción detallada de criterios para limitar o suspender la existencia. (24)

ASPECTOS ÉTICOS DE LA RESUCITACIÓN

El uso de la reanimación cardiopulmonar inicialmente se extendió tanto en un medio intra como extra hospitalario ante la evidencia de salvar vidas en enfermos que presentan un paro cardiorrespiratorio. Sin embargo, y a pesar de los años trascurridos, los criterios de aplicación y los factores pronósticos que determinan el éxito de las mismas en un determinado paciente no se encuentran completamente definidas y en la actualidad continúan siendo materia de investigación y debate. (5,24)

La RCP es el límite por las consideraciones morales que circundan el uso de algún tratamiento médico. La decisión para iniciar RCP está basado en el juicio médico frente a un paciente que sufre paro cardiorrespiratorio.

La decisión está justificada por la regla moral que la víctima del paro cardiorrespiratorio, tiene derecho a sobrevivir y a recibir la RCP. Las reglas morales son más específicas basadas en los principios éticos y contextuales.

En muchas instituciones se ha adoptado criterios clínicos predictivos basados en datos clínicos neurólogos al tercer día; ello permite la oportuna y responsable toma de decisiones sobre la parcial o total limitación del tratamiento ulterior. Al analizar la causa de muerte en pacientes reanimados es difícil separar la etiología cardíaca de la cerebral, a menos que exista certificación de muerte cerebral. (7,10,27)

La RCP de emergencia no se justifica cuando un paciente se encuentra en el estadío terminal de una enfermedad incurable, cuando se ha señalado específicamente “no intentar reanimación” o cuando se considere justificable cualquier otro motivo para no proceder a la RCP. Ante la duda se encuentra indicada la iniciación de los pasos A a F de la RCP. En caso de no responde debe interrumpirse el soporte vital prolongado. (27)

Wegner describe la epidemiología de los pacientes en quienes se ordenó no reanimar, en el que refleja la preferencia de los pacientes y la expectativa de la cantidad y calidad de vida, incluyendo en su estudio variables como la raza, edad, sexo y características del hospital, no lográndose finalmente estimar estas expectativas en forma exacta. (12)

LOS ANTECEDENTES

La incidencia de paro cardiorrespiratorio en las unidades de hospitalización de grandes centros médicos de estados unidos fue aproximadamente de 3.7 por cada 1000 pacientes ingresados, similar a la referida por otros autores a nivel mundial que lo sitúan en torno al 4 por 1000 pacientes ingresados. (24)

El restablecimiento de la circulación espontánea sólo se logra en menos del 50% en los intentos de RCP (fuera del hospital o en el ambiente hospitalario pero fuera de las unidades de terapia intensiva). La mitad de quienes se restableció la circulación fallecieron en el hospital, sobre todo de insuficiencia cardíaca o cerebral. (5)

Los pacientes tratados con desfibrilación eléctrica con paro cardíaco extra hospitalario causado por fibrilación ventricular puede presentar hasta un 70% de supervivencia al alta hospitalaria si se cuenta con los equipos disponibles en el lugar de ocurrencia. (25)

Fontanals Joume, encuentra que la supervivencia inmediata y al alta hospitalaria fue de 55% y del 36% respectivamente. Mientras que Schneider consideró que la supervivencia del paro cardiaco intra hospitalario no es superior al 15%. En general se acepta que es menos del 10% de todos los intentos fuera y dentro del hospital. En una revisión de 25 estudios de RCP publicados entre 1959 y 1992 demostró una supervivencia global al alta hospitalaria de 11%. (7,25,26)

En general, la sobrevida del paro cardíaco en el hospital varia de 5 a 20% y difieren notablemente de un subgrupo a otro. (3,4)

Los factores de buen pronóstico se asocia a edad inferior o igual a 80 años, una duración de las maniobras de reanimación menor o igual a 20 minutos e insuficiencia respiratoria. Lo último contrario a lo encontrado por Beiatecki y Woodward donde la insuficiencia respiratoria causa disminución del doble de la tasa de supervivencia. Los factores de mal pronóstico incluye: Aneurisma disecante de aorta, sepsis, alteraciones del sistema nervioso central, el traumatismo, la anuria, cáncer o el embolismo pulmonar. (3,24)

Las secuelas aparecen en el 12.5% de los casos recuperados dados de alta y uno de tres pacientes puede ser dado de alta en buenas condiciones. Puede predecirse fiablemente la evolución a estado vegetativo permanente en pacientes con coma isquémico hipóxico tras tres días de tratamiento en cuidados intensivos. El mejor parámetro identificado para la predicción de mala evolución fue la ausencia de respuesta motora ante los estímulos dolorosos. (7,13)

Al cabo de un mes post paro cardiorrespiratorio de 262 pacientes atendidos en los que el 75% fueron extra hospitalarios sólo sobrevivieron 4.2% de los comatosos y ninguno al cabo de un año. La mortalidad global de éstos al cabo de un año fue de 78.5%. De los pacientes que sobrevivieron en la unidad de cuidados intensivos cardiovasculares (UCI-CV) al alta hospitalaria el 18% falleció antes de los 6 meses. (7)

Aunque el paro cardíaco es una experiencia que sufren muchas personas. La medicina moderna ha recuperado a millones de seres de la muerte clínica durante los últimos decenios y muchos han reanudado su vida normalmente. Sin embargo la vida humana indefinida dista de ser realidad para personas debilitadas o con secuelas, y puede convertirse en un sufrimiento insoportable. (3,4)

La Medicina actual destaca un ritmo de crecimiento del gasto sanitario superior al crecimiento económico, en un marco de restricciones presupuestarias y el uso cada vez más frecuente de tecnologías progresivamente más costosas, agresivas y complejas no siempre justificadas.

Estas afirmaciones refuerzan la necesidad de evaluar la práctica médica, incluyendo desde un punto de vista asistencial y económico en especial el ámbito de la medicina intensiva y de urgencia, donde una proporción cada vez mayor de los recursos sanitarios se emplea en un porcentaje reducido de pacientes en los últimos días de su vida y de aquellos que sobreviven, muchos de ellos van a representar posteriormente una carga familiar, económico y social. (5)

En nuestro país, a diferencia de otros, poco o nada se conoce acerca de las causas de muerte repentina, más aún se desconoce en muchos casos la eficacia de la reanimación cardio pulmonar, el pronóstico y la supervivencia de estos pacientes intra hospitalaria, además la capacidad de desenvolvimiento post reanimación tiene implicancias familiares y sociales, de las que pocas veces es tenida en cuenta; por tanto requiere iniciar su estudio como el que se ha propuesto a continuación, que pretende de alguna manera determinar la eficacia inicial de las medidas de reanimación y los efectos en pacientes que acude al Servicio de Emergencia.

Finalmente el paro cardiorrespiratorio constituye un importante y frecuente problema en los Servicios de Emergencia, y los procedimientos de reanimación Cardio pulmonar tienen consecuencias de gran envergadura en la calidad de vida del paciente y en la familia, además por las implicancias en la características de la sociedad contemporánea, representada por la preocupación de la calidad, la productividad y los costos en todos los ámbitos, teniendo en cuanta que gran número de los pacientes atendidos en el servicio de emergencia del HNERM son ancianos y con severas co-morbilidades.

Por lo que los resultados de esta investigación busca determinar la influencia de los factores pronósticos de quienes responden a los maniobras de reanimación cardio pulmonar, la evolución clínica, la calidad de vida inmediata en el primer lugar de atención de dichos pacientes como es el Servicio de Emergencia y finalmente la supervivencia al alta hospitalaria.

II. MATERIAL Y MÉTODOS

2.1. TIPO DE ESTUDIO:

Retrospectivo

Transversal

Comparativo

Observacional

2.2. DISEÑO Y MUESTRA:

Universo: Pacientes con diagnóstico de paro cardio respiratorio.

Muestra:

Pacientes con diagnóstico de paro cardio respiratorio (PCR) que ingresaron al Servicio de Emergencia de Adultos (Unidad de Shock Trauma, UST, y Unidad de Cuidados Críticos de Emergencia, UCE) del Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti Martins, EsSalud, desde el 01 de Marzo del 2002 a 28 de febrero del 2003.

Criterios de Inclusión:

- Pacientes admitidos en el Servicio de Emergencia de Adultos (UST–UCE) del Hospital Nacional “Edgardo Rebagliatti Martins” EsSalud. Lima, con diagnóstico de paro cardio respiratorio.

- Pacientes que recibieron reanimación cardio pulmonar (RCP).

- Pacientes que respondieron a las maniobras de reanimación.

Criterios de Exclusión:

- Paciente cuyo paro cardio respiratorio no fue atendido en el Servicio de Emergencia del HNERM, en el período comprendido.

- Pacientes que presentan paro cardio respiratorio y no responden a las maniobras de resucitación.

- Pacientes menores de 14 años.

2.3. VARIABLES DE ESTUDIO

Edad

Sexo

Antecedente patológico

Diagnóstico de ingreso en Emergencia

Patrón electrocardiográfico en monitor

Tiempo de supervivencia hospitalaria

Compromiso neurológico post RCP

2.4. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Recolección de Datos:

Se realizó a través de una Ficha Clínica diseñada para el estudio, destinada a los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión.

Fue realizado por el investigador y colaboradores entrenados en el uso de la Ficha Clínica.

Procedimiento

1. Identificación la población de pacientes que cumplan con los criterios de inclusión a partir del cuaderno de registro de atenciones en la Unidad de Shock Trauma y en la Unidad de Cuidados Críticos de Emergencia.

2. Selección de las historias clínicas que contenían la información del paciente en estudio, para ello se logró el acceso al Archivo de Historias Clínicas. Se procedió a la búsqueda de los diagnósticos de “Síndrome post Reanimación”, “Post Reanimado”, “Encefalopatía post RCP”, entre otros.

3. Recopilación de la información a través de la Ficha Clínica prediseñada.

4. Los pacientes han sido divididos en dos grupos: Aquellos que sobrevivieron a las maniobras de resucitación cardio pulmonar y aquellos que sobrevivieron al alta hospitalaria.

5. Incorporación de la información a una base de datos computarizada y la aplicación del procedimiento estadístico.

2.5. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS

Una vez obtenida la información se incorporó a una base de datos, procediendo a la evaluación de los mismos, para los cual se empleó medidas estadísticas: El análisis estadístico se realizó mediante la Prueba de Ji- cuadrado (X2); y el de los riesgos en las variables asociadas al problema (p<0.05), Odd Ratios (OR), Riesgo Relativos (RR).

El Procesamiento automático se realizó en computadora Pentium III y paquete estadístico EPI INFO versión 6.1, 2000

Los Gráficos y Cuadros estadísticos se procesaron en EXCEL, Windows 98.

2.6. ETICA DE LA INVESTIGACIÓN

El diseño del estudio es de tipo observacional, no poniendo en riesgo la vida ni la integridad de los pacientes. En tal sentido, no se solicitaron consentimiento escrito.

Los objetivos del estudio han sido conocidos y aprobados por los jefes y médicos asistentes del Departamento de Emergencia, y al finalizar el estudio se informó de los resultados obtenidos.

Las consideraciones antes mencionadas no transgreden las normas estipuladas por la declaración de Helsinsky II (1983).

III. RESULTADOS

INCIDENCIA

Desde marzo del 2002 a febrero del 2003, se ha registrado un total de 114007 atenciones en el Servicio de Emergencia de Adultos del Hospital Edgardo Rebagliatti, con un número de fallecidos de 7 por 1000 atendidos; los ingresos a las unidades críticas de emergencia (UST-UCE) fue de 4720 pacientes, de ellos se registraron como paciente post resucitado 80 casos, con una incidencia en estas áreas de 16.94 por 1000 admitidos. Finalmente de aquellos que supervivieron al alta hospitalaria 1 de cada 8 pacientes (11/80). (Cuadro N° 01, Esquema N° 01)

CUADRO N° 01. INCIDENCIA DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA ADULTOS DEL HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

PACIENTES | TOTAL | INCIDENCIA
Atenciones- Servicio de Emergencia | 114007 |
Fallecidos en Emergencia | 811 | 7.11 x 1000
Ingresos a la UST-UCE | 4720 | 41.4 x 1000
RCP Efectiva en UST-UCE | 80 | 16.94 x 1000
Sobrevida al alta | 11 | 13.56 x 100

Fuente : Departamento de Informática. Servicio de Emergencia Adultos del HNERM

ESQUEMA N° 01. EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES CON PARO CARDIO RESPIRATORIO, SUPERVIVENCIA Y FALLECIMIENTOS INTRAHOSPITALARIA.

fig001.jpg

UST: Unidad de Shock Trauma, UCE: Unidad de Cuidados Críticos de Emergencia, SOA: Sala de Observación de Adultos, HSP MED: Hospitalización en Medicina, UCI:Unidad de Cuidados Intensivos.

Fuente: Fuente : Departamento de Informática. Servicio de Emergencia Adultos del HNERM

EDAD Y SUPERVIVENCIA

La edad media fue de 66+/-19 años, el rango de edad de los post resucitados fue de 19 a 90 años. La población más comprometida es la senil, constituyendo las ¾ partes de los sobrevivientes. La supervivencia al alta es mayor entre los 60 y 79 años, en igual proporción a la supervivientes inicial y que fallecen. (Cuadro N° 02, Gráficos N° 01 y 02)

CUADRO N° 02. SUPERVIVENCIA INICIAL Y FINAL EN POST REANIMADOS SEGÚN GRUPO ETÁREO

SUPERVIVENCIA | Inicial y fallecen | Final
EDAD (AÑOS) | N | % | N | %
<40 | 2 | 2.9 | 2 | 18.18
40-59 | 13 | 18.8 | 4 | 36.36
60-79 | 33 | 47.8 | 4 | 36.36
>80 | 21 | 30.4 | 1 | 9.10
Total | 69 | 100.0 | 11 | 100.0

X2= 7.64 p=0.053

GRÁFICO N° 01. SUPERVIVENCIA A LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR INICIAL DISTRIBUIDOS SEGÚN EL POR GRUPO ETÁREO

fig002.jpg

GRÁFICO N° 02. SUPERVIVENCIA EN PACIENTES POST REANIMADOS DISTRUCIÓN POR GRUPO ETÁREO

fig003.jpg

GÉNERO Y SUPERVIVENCIA

Respecto al género existe predominancia relativa del sexo masculino, tanto en la supervivencia inmediata y al alta hospitalaria sin ser estadísticamente significativo. (Cuadro N° 03, Gráfico N° 03 y 04)

CUADRO N° 03. DISTRIBUCIÓN DE LA SUPERVIVIENCIA INICIAL Y AL ALTA HOSPITALARIA EN PACIENTES POST REANIMADOS SEGÚN EL GÉNERO

SUPERVIVENCIA | SUPERVV. INICIAL | SUPERVV. FINAL | FALLECIDOS
GÉNERO | N | % | N |  | N | %
MASCULINO | 41 | 51.25 | 6 | 54.54 | 35 | 50.72
FEMENINO | 39 | 48.75 | 5 | 45.46 | 34 | 49.28
TOTAL | 80 | 100.00 | 11 | 100.00 | 69 | 100.00

OR=1.14 RR=1.12 X2=0.04 P=0.907 (N.S)

GRÁFICO N° 03. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SUPERVIVIENTES INMEDIATA SEGÚN EL GÉNERO

fig004.jpg

Sin significancia estadística

GRÁFICO N° 04. DISTRIBUCIÓN DE LA SUPERVIVIENCIA INICIAL Y FINAL EN PACIENTES POST REANIMADOS SEGÚN EL GÉNERO

fig005.jpg

OR=0.98 RR=0.98 X2=0.09 p= 0.769 (No significativo)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y SUPERVIVENCIA

Los antecedentes patológicos estuvieron presentes en el 92% de los pacientes que sobrevivieron inmediatamente a las maniobras de RCP; valor similar de aquellos que sobreviven al alta. (Gráfica N° 05)

Los antecedentes patológicos más frecuentemente reportados son: la HTA, ICC, IMA; DM, Asma, EPOC. Los sobrevivientes al alta presentaron igualmente HTA, seguido de DM, e IRCT y la patología respiratoria; siendo el antecedente de insuficiencia renal estadísticamente significativo (Cuadro N° 04 y Gráfico N° 06)

GRÁFICO N° 05. DISTRIBUCIÓN DE LA SUPERVIVENCIA INICIAL Y FINAL SEGÚN LA PRESENCIA DE ANTECEDENTE PATOLÓGICO

fig006.jpg

OR=0.72 RR=0.81 X2= 0.16 p=0.688 ( No significativo)

CUADRO N° 04. DISTRIBUCIÓN DE LASUPERVIVENCIA INMEDIATA Y AL ALTA HOSPITALARIA SEGÚN LOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS*

SUPERVIVENCIA | SUPERV. INICIAL | SUPERVIV FINAL |  | p
ANT. PATOL | N | % | N | % | OR | RR |
HTA | 36 | 45.0 | 6 | 54.54 | 1.10 | 1.09 | NS
ICC, IMA | 17 | 21.25 | 2 | 18.18 | 0.68 | 0.71 | NS
DM | 16 | 20.0 | 4 | 36.36 | 1.89 | 1.71 | NS
ASMA, EPOC | 14 | 17.5 | 3 | 27.27 | 3.94 | 3.14 | NS
IRCT | 5 | 6.25 | 4 | 36.36 | 7.31 | 4.51 | SE
NINGUNO | 6 | 7.5 | 1 | 9.09 | 0.59 | 0.63 | NS
Total | 80 | 100 | 11 | 100.0 |  |  |

GRÁFICO N° 06. DISTRIBUCIÓN DE LA SUPERVIVENCIA INMEDIATA Y AL ALTA HOSPITALARIA SEGÚN LOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

fig007.jpg

HTA: hipertensión arterial, ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva, IMA: Infarto agudo de miocardio, DM: Diabetes Mellitus, EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, IRCT: Insuficiencia Renal Crónica Terminal; NM: Neoplasia Maligna. * Cada antecedente ha sido tomado de manera independiente.

DIAGNÓSTICO DE INGRESO A EMERGENCIA

El diagnóstico de ingreso de los pacientes con supervivencia inmediata post RCP fueron: Shock con 30.%, seguido de encefalopatía multifactorial e insuficiencia respiratoria; mientras que de los supervivientes al alta fue la insuficiencia respiratoria (45.4%). (Cuadro N° 05, Gráficos N° 07 y 08)

CUADRO N° 05. DIAGNÓSTICO ASOCIADO AL PARO CARDIO RESPIRATORIO EN PACIENTES QUE RESPONDEN A LA REANIMACIÓN INICIAL Y FINAL

ETIOLOGÍA | SUPERVIVENCIA INICIAL | SUPERVIVENCIA FINAL |  |
| N | % | N | % | 0R | RR | p
I.R.A | 14 | 17.5 | 5 | 45.4 | 5.56 | 3.93 | NS
IRCT DESCOMP | 06 | 7.5 | 2 | 18.2 | 3.61 | 2.74 | NS
*SHOCK | 24 | 30.0 | 2 | 18.2 | 0.51 | 0.55 | NS
**ENCEFALOPATÍA | 14 | 17.5 | 2 | 18.2 | 1.06 | 1.05 | NS
NO CONSTA / OTRO | 23 | 28.75 | 0 | 0.0 |  |  |
TOTAL | 80 | 100.0 | 11 | 100.0 |  |  |

X2=5.07, p=0.169 (No significativo)

*Shock incluye: Cardio / Circulatorio

**Encefalopatía incluye: Accidente Cerebro Vascular, metabólico,

GRÁFICO N° 07. DIAGNÓSTICO DE INGRESO ASOCIADO AL PARO CARDIO RESPIRATORIO EN PACIENTES QUE RESPONDEN A LA REANIMACIÓN INICIAL

fig008.jpg

GRÁFICO N° 08. DIAGNÓSTICO DE INGRESO ASOCIADO A LA SUPERVIVENCIA INICIAL Y FINAL POST REANIMACIÓN CARDIO RESPIRATORIO

fig009.jpg

X2=5.07, p=0.1669 (No significativo)

PATRÓN ELECTROCARDIOGRÁFICO

Entre los hallazgos electrocardiográficos registrados en las Historias Clínicas el más frecuente es la Bradi-asistolia, tanto en los sobrevivientes iniciales como en quienes sobrevivieron al alta. (Cuadro N° 06, Gráfico N° 09)

CUADRO N° 06. PATRÓN ELECTROCARDIOGRÁFICO Y SUPERVIVENCIA EN PACIENTES POST REANIMADOS

SUPERVIVENCIA | SUPERVIVENCIA INICIAL | SUPERVIVENCIA FINAL
PATRÓN | N | % | N | %
Asitolia | 26 | 32.5 | 2 | 18.18
Bradi-asistolia | 30 | 37.5 | 6 | 54.55
Arrit ventricular | 19 | 23.75 | 3 | 27.27
AESP | 5 | 06.25 | 0 | 0.0
Total | 80 | 100.0 | 11 | 100.0

X2=2.66, p=0.447 (No Significativo)

GRÁFICO N° 09. PATRÓN ELECTROCARDIOGRÁFICO Y SUPERVIVENCIA EN PACIENTES POST REANIMADOS

fig010.jpg

AS: Asistolia BR: Bradi-asistolia VEN: Arritmia ventricular AESP: Actividad Eléctrica Sin Pulso

CURVA DE SUPERVIVENCIA

La supervivencia de los post reanimados en el Servicio de Emergencia muestra una curva descendente y casi lineal. La supervivencia en la primera hora es de 60%, entre las 2°-6° hr, 48.75% y entre las 24-48 hr el 35%. Finalmente sobreviven al alta hospitalaria 11 pacientes (13.5% ). (Gráfico N° 10)

GRÁFICO N° 10. CURVA DE SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES POST REANIMADOS DURANTE SU ESTANCIA HOSPITALARIA

fig011.jpg

EVOLUCIÓN NEUROLÓGICA

Pasadas las 24 horas sobreviven 31 pacientes, 11 de ellos con un valor de Escala de Coma de Glasgow mayor de 8. Estos pacientes tiene una sobrevida mayor al alta hospitalaria (54.5%). Los grupos con Escala de Glasgow menor a 8 tienen alta mortalidad y/o escasa supervivencia al alta hospitalaria. (Cuadro N° 07, Gráfico N° 11)

CUADRO N° 07. CONDICIÓN NEUROLÓGICA DEL POST REANIMADO Y SUPERVIVENCIA A LAS 24 HORAS Y AL ALTA HOSPITALARIA

ESCALA DE COMA DE GLASGOW | SUPERVIVENCIA INICIAL | SUPERVIVENCIA FINAL
| N | % | N | %
3 | 9 | 29.0 | 1 | 9.1
4-8 | 11 | 35.5 | 4 | 36.4
>8 | 11 | 35.5 | 6 | 54.5
TOTAL | 31 | 100.0 | 11 | 100.0

X2= 5.2, p= 0.0741

GRÁFICO N° 11. CONDICIÓN NEUROLÓGICA DEL POST REANIMADO Y SUPERVIVENCIA A LAS 24 HORAS Y AL ALTA HOSPITALARIA

fig012.jpg

(Estadísticamente no significativo)

IV. DISCUSIÓN

INCIDENCIA

Durante el período de marzo del 2002 a febrero del 2003 en el Servicio de Emergencia de Adultos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti Martins de EsSalud se han registrado un aproximado de 114007 atenciones, habiendo ingresado a la Unidad de Shock Trauma (UST) y la Unidad de Cuidados Críticos de Emergencia (UCE) un total de 4720 pacientes, de estas unidades se han reportado 80 pacientes con diagnóstico de Síndrome Post Resucitación, lo que da como incidencia de 16.94 por 1000 admitidos, sobreviviendo 11 pacientes al alta que representa una sobrevida de 13.56 por 100 pacientes resucitados y que al relacionarlos con el total de admitidos (4720) representa el 6.49 por 1000 (Cuadro N° 01, Esquema N° 01). Esta cifra es mayor a la encontrada por Fontanals, 3.7 x 1000 pacientes ingresados (7) y Shein de 4 x 1000 pacientes (8). La diferencia con nuestro estudio es que el trabajo de estos autores incluyen al total de los pacientes admitidos a la emergencia y hospitalizados.

Estudios como los de Lombardi, García, Hershey reportan que los pacientes que presentaron paro cardio respiratorio en una sala de Emergencia tuvieron mejor sobrevida que aquellos que ocurrieron en unidad de cuidados intensivos (UCI) y salas de hospitalización, situación ésta que podría explicarse por el estado crítico al ingreso a la unidad de cuidados intensivos, y en otras áreas es a la falta de entrenamiento del personal en la realización de maniobras de RCP, que se asocia con un mal pronóstico. (9,10,11)

GRUPO ETÁREO

La edad media encontrada en nuestro estudio fue de 66 DS +/- 19 años, valores muy cercanos a los encontrados por Fontanals de 67 DS +/- 17 años; Bonnin 65 +/- 14 años, Taffet de 62.6 años, mientras que Earnest encuentra 62 años y finalmente Ballew refiere una edad promedio de 61.8 años, en estudios epidemiológicos de supervivencia post RCP. (7,12,13,14,15)

El grupo etáreo que respondieron a la RCP fue la población adulta mayor y anciano, dicho valor se encuentra relacionado con el patrón epidemiológico del tipo de paciente que acude con frecuencia a las instituciones del Seguro Social (EsSalud) y al tendiente incremento progresivo de la población senil, además de contar con tecnología y medios capaces de dar posibilidades de supervivencia cada vez mayor a los pacientes asegurados al sistema.

El grupo de los pacientes que presentaron PCR menores de 40 años fueron 02, del grupo de 40 a 59 años 13 pacientes, de 60 a 79 años 33 pacientes y los mayores de 80 años fueron 21 pacientes. Se observa que los pacientes de mayor edad son los que mejor respuesta tiene a las maniobras de RCP, sin embargo ello se debe a la distribución epidemiológica de los pacientes estudiados, seniles en su mayoría (Gráfico N° 04), por lo que los resultados presentados no tienen significancia estadística (p>0.05). la predominancia de pacientes en este grupos de edad adultos mayores y ancianos está en relación a los factores antes mencionados, la epidemiología de las grandes urbes y el desarrollo de tecnología médica.

Fontanals encuentra una mortalidad significativa en los mayores de 80 años. Bellew y colaboradores refieren que entre los factores de importancia en la sobrevida por RCP están la edad mayor de 65 años y recomienda que la reanimación debe valorarse en los pacientes mayores de 70 años en relación a la oportunidad razonable de supervivencia y la calidad de vida al alta. (7,14,15,16)

SEXO

En la distribución por sexo se encontró que el masculino fue el grupo que respondió en mayor proporción a las maniobras de RCP con el 51.25% (Gráfico N° 03). Los sobrevivientes al alta hospitalaria presentan también una leve predominancia masculina (54.4%), resultados no significativos estadísticamente, por tanto no es un factor de riesgo importante en este estudio (X2=0.04, p=0.83; OR=0.88, RR=0.98). (Cuadro N° 03)

Tunstall-Pedon y Bonnin encuentra que la supervivencia es igual para ambos sexos, al alta hospitalaria, comparable con nuestros resultados (17,12). Taffer encontró predominio en varones mayores de 70 años hospitalizados que sobrevivieron a las maniobras iniciales de RCP, siendo no significativo (14), sin embargo éstos no llegan al alta hospitalaria. Tillinghast relacionó la incidencia mayor en varones, respuesta favorable y la presencia de patología coronaria, en relación a la mejor supervivencia al alta en el año 1982. Otros estudios reportan predominancia masculina en una proporción de 4 - 5:1 sobre la femenina. (18,19)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

La presencia de antecedentes estuvieron presentes en el 92.4. De los pacientes que sobrevivieron al alta hospitalaria en 90.9% de ellos estuvo presente esta característica, diferencia que no fue significativa. (X2=0.16, p=0.688; OR=0.72; RR=0,81) (Gráfico N°05)

La admisión de pacientes añosos asociado a diversidad de antecedentes patológicos es una constante crecientes en las instituciones de salud de los países desarrollados y aún en países en vías de desarrollo como el caso del Perú.

En los sobrevivientes inmediatos a las maniobras de RCP la hipertensión arterial (HTA) fue el antecedente patológicos más frecuente (52.2%) seguido por infarto agudo de miocardio (IMA) e insuficiencia cardíaca (ICC) (24.6%), diabetes mellitus (23.2%), y otras patologías como asma, EPOC, neoplasias, insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) entre otras. En aquellos pacientes que sobreviven al alta hospitalaria se observa que el antecedente de HTA estuvo presente en el 54.5%, seguida de diabetes mellitus (36.4%) y la insuficiencia renal crónica terminal (36.4%). (Cuadro N° 04 y Gráfico N° 06).

En nuestro estudio la supervivencia se asoció a enfermedades como la IRCT estadísticamente significativo (OR=7.31, RR=4.51, X2=8.06, p=0.004); seguido por asma bronquial, (OR=3.94, RR=3.16, X2=3.28, p=0.07), diabetes mellitus (OR=1.89,RR=1.71), HTA (OR=1.10, RR=1.09) y otras, referidos como no significativos estadísticamente. (Cuadro N° 04)

Sin embargo anotaremos que los pacientes con antecedente de IRCT tuvieron un buen estado basal y una buena calidad de vida previa al evento, sus edades han estado comprendidas de la siguiente manera: 01 paciente menor de 40años, 02 entre 40 y 60 años y 01 entre 60 y 80 años, estos últimos procedentes de domicilio o de la unidad de Hemodiálisis del Hospital Edgardo Rebagliatti, lo que de alguna manera favorece su respuesta adecuada a las maniobras de reanimación en la Unidad de Shock Trauma.

Resultados diferentes son los referidos por Gray y colaboradores que indica que la supervivencia mejoró en pacientes con ICC (18); mientras que García-Guasch encontró a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como factor de buen pronóstico para la supervivencia post RCP, basado en el hecho de que el estado de adaptación a la hipoxia e hipercapnea, lo que le permite responder mejor a la reanimación y al soporte vital avanzado (10). El hecho de que los pacientes con insuficiencia renal crónica tenga un factor importante en la supervivencia estaría en relación a que ellos también son capaces de soportar estados de hipoxia por largo tiempo, por el hecho de poseer anemias crónicas, por otro lado los trastornos hidro-electrolíticos son una causa identificable de PCR y que corregidos oportunamente dan la oportunidad de respuestas favorable, además en ellos se ha observado durante el estudio que requieren periodos de reanimación prolongados, que sobrepasan los estándares establecidos como norma internacional, datos que motivan estudios complementarios en pacientes con esta patología.

DIAGNÓSTICO DE INGRESO ASOCIADO A LA SUPERVIVENCIA POR RCP

En nuestro estudio el diagnóstico de ingreso más frecuentes registradas en la UST y UCE en los pacientes que respondieron inicialmente a las maniobras de RCP, fueron: Shock con 30.4% (21/69), encefalopatía (ACV, HSA, alteración metabólica) con 17.4% (12/69), insuficiencia respiratoria aguda (crisis asmática severa, EPOC exacerbado) con 13.1% (9/69) y se registraron diagnóstico muy diversos o más que el de síndrome post RCP en el 28.75%. (Cuadro N° 05, Gráfico N° 07)

Entre los sobrevivientes al alta tenemos que insuficiencia respiratorio aguda se presenta con 45.5%, (OR=5.56. RR=3.93) seguido de insuficiencia renal crónica terminal descompensada (OR=3.61, RR=2.74), shock y encefalopatía con 18.2% cada uno de ellos, estadísticamente no significativos (X2=5.07, p= 0.16). (Cuadro N° 05, Gráfico N° 08).

Estudios como el de Bedell encontraron a la arritmia cardíaca como primera causa en 33%, seguida de la falla respiratoria con 27%, Fontanals encuentra que la insuficiencia respiratoria aguda fue el que presentó mejor pronóstico en cuanto a supervivencia y el shock cardio circulatorio, la causa de mal pronóstico (estadísticamente no significativos). En cambio García – Guasch anota que la insuficiencia respiratoria desminuyó la tasa de supervivencia. (7,10,19)

Jhonson encontró en 5 años de estudio en Canadá, que las principales entidades nosológicas relacionados al PCR fueron enfermedad cardíaca y enfermedad respiratoria, sin llegar a ser estadísticamente significativo. George, por otro lado encontró como causa primaria relacionada con supervivencia a la patología cardíaca.(20,21). Otros estudios enfocan que la probabilidad de supervivencia más que a la patología está relacionada al tiempo de inició de las maniobras de RCP y el patrón electrocardiográfico. (33,34)

En los datos obtenidos inferimos que la patología diagnóstica referida al ingreso del paciente a la emergencia, relacionada con la probabilidad de supervivencia fue la insuficiencia respiratoria aguda, mientras que el shock de cualquier etiología ensombreció dicho pronóstico, datos similares al de otros autores, sin tener ellos significancia estadística.

Por otro lado se ha notado una imprecisión y falta de uniformidad en la elaboración de los diagnósticos de ingreso en los pacientes que son admitidos en la emergencia, registrándose diagnósticos o síndromes sin tener en cuanta las consideraciones del CIE 10.

PATRÓN ELECTROCARDIOGRÁFICO

Respecto al patrón electro cardiográfico (EKG) registrado en los pacientes que sobreviven inmediatamente a las maniobras de RCP, el más frecuente en nuestro estudio fue la bradi-asistolia, o también descrito como ritmo agónico (37.5%), seguido de asistolia (32.5%), arritmia ventricular (27.75%) y actividad eléctrica sin pulso (AESP) (6.25%); mientras que entre los pacientes que sobreviven al alta hospitalaria bradi-asistolia representa a más de la mitad (54.5%), resultados que no son significativos estadísticamente. (Cuadro N° 06, Gráfico N° 09).

En estudios publicados a nivel internacional ratifican que el patrón EKG más frecuentemente registrado susceptible de revertirse es la arritmia ventricular, con buen pronóstico. Estudios como el de Heikki demostró también que la muerte súbita se asoció a taquiarritmia ventricular en pacientes con enfermedad cardiaca previa. (16,22,23, 35)

Los resultados electrocardiográficos de nuestro estudio se debe probablemente al registro del diagnóstico de paro cardio respiratorio de manera tardía por lo que un número importante de ellos ya se encuentren en asistolia o ritmo cardíaco agónico. Esta información debe tomarse con cautela y ser corroborada con estudios prospectivos complementarios, especificando el patrón en el monitor del electrocardiógrafo, corroborar en cinta de EKG, el tiempo de registro del patrón en el monitor y de PCR, los cambios del patrón EKG inmediatos a las maniobras de resuscitación, entre otros.

EVOLUCIÓN Y SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES

En la primera hora se encontró una supervivencia de 67.5%, a las 6 horas de 48.75% y la supervivencia a las 24 horas fue de 38.75%. La supervivencia al alta hospitalaria fue 13.75% del total de pacientes. De los 20 pacientes que sobreviven pasadas las 72 horas sólo 11 sobreviven al alta (55%). (Gráfico N° 10)

Fontanals determinó de 356 casos, un 55% de supervivencia inmediata y 36% al alta hospitalaria del total de pacientes hospitalaria. Ebmayer determinó en 11% la supervivencia al alta (7, 24). Redmond halló el 10% de supervivencia al alta. Lombardi el 8.5% como supervivencia inicial y sólo un tercio (36%) sobreviven al alta; Gray Wa en su estudio con 185 pacientes post resucitados en emergencia encontró una supervivencia inicial de 9% (6 pacientes) y de éstos ninguno sobrevivió al alta, (25,9,18). Schneider en un meta análisis encontró que la supervivencia al alta es de 15% teniendo en cuenta diferentes diagnósticos. (26)

Es necesario precisar que el Departamento de Emergencia del Hospital Edgardo Rebagliatti, nivel IV, cuenta con un sistema de atención del paro cardio respiratorio con sus respectivos protocolos o guías de actuación en caso de situaciones críticas. Sin embargo se debe considerar que existen factores que afectan directa o indirectamente en la decisión médica de realizar o no la reanimación, como los propios de evento y de las características idiosincrásicas de los familiares.

A pesar de los grandes avances de resucitación cardio pulmonar en los servicios médico y el manejo sofisticado posterior a dicho evento, la severa anoxia e isquemia cerebral es causa de incapacidad y alta mortalidad post PCR, generando en más de la mitad de resucitados la muerte dentro del hospital y en los sobrevivientes al alta. (4,28)

EVOLUCIÓN NEUROLÓGICA

Se ha tomado como base un parámetro de fácil uso y muy difundido, la Escala de Coma de Glasgow (ECG). Neurológicamente hablando observamos que los pacientes que respondieron a la RCP y sobrevivieron a las 24 horas el 29.0% tenía un Glasgow de 3, el 35.5% tenía un valor de: 4-8, y es mayor de 8 en el 35.5%. Del primer grupo se encontró un solo sobreviviente (1/9), con una mejoría del estado neurológico hasta llegar a aun Glasgow de 8, sobreviviendo con gran limitación funcional. En el segundo grupo un tercio (4/11) lograron supervivencia al alta, y 2 de ellos mejoraron progresivamente su Escala de Glasgow hasta sobrepasar el valor de 8, el resto de pacientes de este grupo sufrió intercurrencias o complicaciones que lo llevaron a la muerte. El último grupo tuvo una sobrevida del 54.5% (6/11), permaneciendo con Escala de Glasgow mayor de 8 al alta hospitalaria, las intercurrencias intra hospitalarias fueron superadas, 3 de ellos con independencia y calidad de vida aceptable. (Cuadro N° 07 y Gráfico N° 11)

El análisis estadístico de los resultados obtenidos demuestra que la Escala de Glasgow mayor de 8, representa un factor predictivo positivo para supervivencia del pacientes post reanimado, pero no es estadísticamente significativo.( X2=5.2, p=0.0741).

Levi mencionó que ningún componente de la Escala de Glasgow en forma específica se muestra como mejor predictor para la supervivencia. Sin embargo Fontanals encontró que la respuesta al dolor es un buen predictor para evaluar la evolución, hecho no disponible en nuestros datos recogidos para ser evaluados. (29,7)

Levy refiere que el 9% de los pacientes que presentaron coma por encefalopatía hipóxica – isquémica recuperan la independencia funcional en algún momento después del año de post reanimado (29,30,31). Señalando que los pacientes tendrán algún grado de secuela neurológica en diferentes grados post PCR, lo que podría constituir el motivo de un nuevo trabajo de investigación.

CONCLUSIONES

·         La población senil es el grupo más afectada por el paro cardio respiratorio.

·         Los antecedentes patológicos concurrentes son condicionantes importantes en la presentación de estos eventos y de la supervivencia.

·         La incidencia de supervivencia inmediata post reanimación cardio pulmonar es pobre y aún más reducida al momento del alta.

·         La escala de coma de Glasgow tiene un valor predictivo favorable de supervivencia ; en mayores de 8, menor morbi-mortalidad.

·         La detección del patrón electrocardiográfico en bradi asistolia o ritmo agónico empobrece el pronóstico de vida.

RECOMENDACIONES

Realizar investigaciones prospectivas de reanimación cardiopulmonar con protocolos actualizados que permitan obtener resultados fidedignos que determinen la eficacia y las deficiencias en la recuperación post reanimación cardiopulmonar en diferentes grupos etáreos.

BIBLIOGRAFÍA

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Oficina de Estadística e Informática del Hospital “Edgardo Rebagliatti Martins” EsSalud Lima. Perú.

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ANEXOS

ANEXO N° 01

fig013.jpg

ABREVIATURAS Y SIGNIFICADO:

IRA: Insuficiencia respiratoria aguda

ICC: Insuficiencia cardiaca

IMA: Infarto agudo de miocardio

HTA: Hipertensión Arterial

IRC: Insuficiencia Renal Crónica

ACV: Accidente Cerebro Vascular

EB: Estado Basal

EKG: Electro cardio grama

PCR: Paro Cardio Respiratorio

RCP: Reanimación Cardio Pulmonar

TV: Taquicardia Ventricular

FV: Fibrilación Ventricular

AS: Asistolia

AESP: Actividad Eléctrica Sin Pulso

CVC: Catéter venoso Central

TOT: Tubo Oro Traqueal

VM: Ventilación Mecánica

UCE: Unidad de Cuidados Críticos de Emergencia

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos

SOA: Sala de Observación Adultos

ECGlasgow: Escala de Coma de Glasgow

ANEXO N° 02

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES:

1. SUPERVIVENCIA INICIAL: aquel paciente que sufre Paro cardio Respiratorio se realiza reanimación Cardio Respiratorio y cerebral y presenta retorno espontáneo de la circulación

2. SUPERVIVENCIA AL ALTA: Considerando al paciente que sufre paro cardiorrespiratorio recibe reanimación cardiopulmonar y cerebral y vive al alta hospitalaria.

3. PACIENTE INDEPENDIENTE: Paciente que sufrió Paro Cardio Respiratorio y salió de alta hospitalaria y realiza sus actividades personales como comer cambiarse de ropa, realizar su higiene personal, sin ayuda; sin implicar realizar actividad laboral.

4. PACIENTE DEPENDIENTE PARCIAL: Paciente que sufrió Paro Cardio Respiratorio y salió de alta hospitalaria y realiza algunas actividades personales individuales, necesitando ayuda para desenvolverse completamente.

5. PACIENTE DEPENDIENTE TOTAL. Paciente que sufrió Paro Cardio Respiratorio y salió de alta hospitalaria y no realiza ninguna actividad individual, necesitando a otra realizarla.

6. ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA: Definida como la realización de actividades asociadas a: Baño, Vestido, Transferencia, uso de Retrete, Continencia y Alimentación.