UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POST GRADO

Validez de la velocimetría Doppler de arteria uterina en la predicción de pre-eclampsia

TESIS
Para optar el Título de:
ESPECIALISTA EN GINECO – OBSTETRICIA

AUTOR
LUIS FERNANDO GONZÁLES ALARCÓN

LIMA – PERÚ
2003

TABLA DE CONTENIDO

Resumen              2

Introducción              4

Objetivos              7

Material y Métodos              8

Resultados              11

Discusión              14

Conclusiones              16

Bibliografía              16

Resumen

En el Instituto Materno Perinatal durante período comprendido entre el 01 de octubre de 1999 y el 31 de marzo del año 2000 se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y comparativo con un diseño de tipo validación de prueba diagnóstica con el objetivo de determinar el valor de la velocimetría Doppler de la arteria uterina entre las 20 y 26 semanas de gestación en la predicción de pre-eclampsia.

Un total de 144 gestantes cumplieron los criterios de inclusión. Se registró la presencia o ausencia de la escotadura o incisura protodiastólica ("notch") en la onda de la flujometría de ambas arterias uterinas y el índice de resistencia (IR) de las arterias uterinas si eran ≥ 95to percentil.

El 89,2% de pacientes con presencia de notch protodiastólico a la evaluación ultrasonográfica Doppler de las arterias uterinas presentaron pre-eclampsia al término de la gestación. Ninguna paciente tuvo índice de resistencia (IR) de las arterias uterinas ≥ 95to percentil.

La presencia de notch protodiastólico en las ondas de velocimetría de las arterias uterinas, la nuliparidad y el riesgo social alto se asociaron significativamente con pre-eclampsia. El riesgo relativo de pre-eclampsia para pacientes con presencia de notch protodiastólico en las ondas de flujo de las arterias uterinas fue 26,8 (IC 95% 12,4 – 56,7; P ≤ 0,0001).

Para pre-eclampsia, la presencia del notch protodiastólico en la onda de velocimetría de la arteria uterina por ultrasonografía Doppler tuvo una sensibilidad de 89,1%, especificidad de 80,4%, valor predictivo positivo de 61,1% y un valor predictivo negativo 95,5%.

Se concluye que la presencia del notch protodiastólico en la onda de velocimetría de la arteria uterina evaluada por ultrasonografía Doppler transabdominal entre las 20- 26 semanas de gestación fue un importante predictor de pre-eclampsia.

Palabras Claves: Pre-eclampsia, velocimetría Doppler, arteria uterina, predicción.

Introducción

La pre-eclampsia es una complicación del embarazo impredecible en su inicio y progresión, que a pesar de los avances logrados por la ciencia sigue teniendo efectos significativos en la morbilidad y mortalidad meterno-fetal (1-3), predisponiendo a la gestante al desarrollo de complicaciones potencialmente letales, principalmente desprendimiento prematuro de placenta, coagulación intravascular diseminada, hemorragia cerebral, insuficiencia hepática, e insuficiencia renal aguda (4).

La etiología de la pre-eclampsia permanece desconocida, la predicción carece de especificidad y la profilaxis es inútil; por esta razón es considerada por la OMS como "un problema prioritario de salud en el mundo" y nuestro país no es ajeno a esta circunstancia.

La incidencia de pre-eclampsia es del 5%, aunque varía según los criterios diagnósticos utilizados, área geográfica, nivel socioeconómico, factores nutricionales, genéticos y otros que no permiten universalizar su epidemiología (5). En el Perú su incidencia fluctúa entre 3 y 10% (6,7), es la tercera causa de mortalidad materna (17- 21%), la primera de restricción de crecimiento intrauterino y contribuye en gran medida a la elevada mortalidad perinatal; sobretodo a la mortalidad fetal tardía (8).

En el Instituto Materno Perinatal la incidencia de pre-eclampsia durante los años 1999 – 2001 varió de 10,5% a 7,3% (9) y es la causa principal causa de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos de la institución.

La cura de la enfermedad es el parto y el objetivo final de la identificación temprana de un grupo de mujeres de alto riesgo es la reducción de la morbilidad y mortalidad asociadas. Esto conduce a la necesidad de pruebas de despistaje que puedan seleccionar un verdadero grupo de alto riesgo en la gestación temprana antes que se instituyan ensayos terapéuticos.

Actualmente, aunque se desconoce la etiología de la pre-eclampsia, se han logrado grandes avances en la comprensión de los procesos fisiopatológicos involucrados, tales como: aumento de la reactividad vascular periférica, contracción del volumen plasmático circulante y placentación defectuosa, por una anormal invasión trofoblástica de las arterias espirales maternas. La evaluación de éste último evento mediante el uso de la flujometría Doppler color, método confiable, no – invasivo y accesible; de manera precoz al final del primero e inicios del segundo trimestre de gestación ha sido materia de muchos estudios como predictor de pre-eclampsia (10-16).

En la gestación normal las arterias espirales poseen lúmenes amplios, su endotelio muestra invasión por células trofoblásticas y el músculo arterial liso es reemplazado por tejido fibrinoide con lo cual se logra tener flujos altos, de baja resistencia; necesarios para perfundir adecuadamente el espacio intervelloso y así sostener las crecientes demandas feto placentarias. La arteria uterina, en especial la correspondiente al lado de la implantación placentaria pierde en su trayectoria ascendente un doble proceso de estiramiento y engrosamiento que multiplica su diámetro por 3. Producto de la invasión trofoblástica, las arterias arcuatas se dilatan en 1000 % y las arterias espirales alcanzan en la gestación avanzada una dilatación relativa de 3000 %. El proceso de invasión trofoblástica se realiza en dos partes u "oleadas". La primera se inicia con la nidación, dura todo el primer trimestre de la gestación y coloniza sólo las arterias espirales de la decidua basal. La segunda oleada acontece entre las 16-20 semanas e invade las porciones intramiometriales de las arterias espirales y las zonas más distales de las arterias radiales (17).

En la pre-eclampsia no se producen los cambios descritos en la musculatura vascular ni la invasión trofoblástica probablemente por una respuesta inmunológica materno-trofoblástica alterada (expresión inapropiada del HLA-G), aceptándose que el estudio de la flujometría Doppler en la arteria uterina es un fiel reflejo de la hemodinámica útero placentaria y de las resistencias vasculares placentarias en el sector materno (17, 18).

La onda de velocidad de flujo (OVF) de la arteria uterina tiene una morfología particular caracterizada por bandas diastólicas anchas, variando según el momento fisiológico en que se le estudie, y describe hasta 6 patrones: 1) fase proliferativa, 2) fase secretora final, 3) primeras 10-12 semanas de gestación, 4) segundo trimestre, 5) semana 25-26 y 6) durante el parto. Los índices de resistencia en un inicio altos con presencia de escotadura protodiastólica o notch, se vuelven progresivamente más bajos conforme avanza la gestación, persistiendo el notch hasta la semana 18-20 y desapareciendo en condiciones de normalidad entre las semanas 20 y 24; excepcionalmente persiste como máximo hasta la semana 26. Mediante el análisis de la OVF de arteria uterina es posible detectar índices de resistencia elevados y persistencia del notch (ausencia de segunda oleada) y predecir pre-eclampsia meses antes que sea clínicamente manifiesta (16-18).

La evaluación del sistema circulatorio fetal por medio de la ultrasonografía Doppler se ha utilizado clínicamente desde los 1980s (19- 21). En 1983 Campbell y colaboradores propusieron el estudio de la velocimetría Doppler en el sistema arterial uterino-arcuata entre las semanas 16 y 20 como un índice de riesgo de restricción de crecimiento intrauterino y de pre-eclampsia, encontrando en gestaciones de 16-18 semanas una sensibilidad de 68%, especificidad de 69%, valor predictivo positivo de 42% y valor predictivo negativo de 87% para predecir patología hipertensiva y restricción de crecimiento intrauterino (20). Posteriormente Bower y el mismo Campbell consideran que el estudio debe realizarse de rutina en todas las gestaciones entre las semanas 18 - 22 y debe repetirse entre las semanas 24 y 26 si persistiera el notch del primer control (invasión trofoblástica totalmente terminada). El procedimiento se ha visto simplificado últimamente al comprobarse que el elemento pronóstico fundamental no reside en valores numéricos de los diversos índices con los cuales se realiza el análisis de las OVF sino en la persistencia del notch bilateral diastólico y/o sistólico mas allá de la semana 24 (mal pronóstico materno y perinatal), sugiriendo que la flujometría Doppler de la arteria uterina en el segundo trimestre debería realizarse como prueba de tamizaje para pre-eclampsia y restricción de crecimiento intrauterino (22, 23).

No existen estudios nacionales respecto del estudio de la onda de la arteria uterina con ecografía Doppler como predictor de pre-eclampsia

Consecuentemente la detección de gestantes de alto riesgo para desarrollar pre-eclampsia constituye un reto para la obstetricia de hoy en día, por el impacto que tendría en la reducción de la morbimortalidad materna y neonatal.

La importancia del presente estudio radica en poder validar un instrumento eficaz para identificar a la población de gestantes en riesgo de pre-eclampsia, contribuyendo a diseñar estrategias efectivas para el manejo y prevención de una de las patologías obstétricas más importantes en el ámbito nacional.

Objetivos

Determinar la validez de la velocimetría Doppler de arteria uterina entre las 22 - 26 semanas de edad gestacional en la predicción de pre-eclampsia en gestaciones únicas en el Instituto Materno Perinatal durante el período comprendido entre el 01 de octubre de 1999 y el 31 de marzo del 2000.

Material y Métodos

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y comparativo con un diseño de tipo validación de prueba diagnóstica. En el Instituto Materno Perinatal de Lima, a las gestantes que acudían a su control prenatal entre las 20 y 26 semanas de gestación entre el 01 de octubre de 1999 y el 31 de marzo del año 2000 se les ofreció la opción de la evaluación ecográfica con velocimetría Doppler de las arterias uterinas. La edad gestacional se basó en la fecha de última regla, si esta era confiable. De lo contrario, se usó el dato ecográfico correspondiente a la primera ecografía; para lo que se requirió que las pacientes tengan una ecografía antes de las 15 semanas de gestación. Se obtuvo el consentimiento informado de las gestantes que aceptaron participar en el estudio. Aquellas con gestación no viable (feto muerto o con malformaciones), embarazo múltiple y con diagnóstico de pre-eclampsia al momento de la evaluación ecográfica fueron excluidas.

Calculamos el tamaño de la muestra necesario precisando que la incidencia de pre-eclampsia en el Instituto Materno Perinatal para el año 1999 fue 10 por ciento. Una muestra de 144 mujeres se escogió para dar al menos un 95 por ciento de intervalo de confianza.

Se realizó la evaluación ecográfica Doppler transbdominal de las gestantes con transductores de 5-MHz (General Electric Co. Modelo Logic 400, Taiwán) y se registró la presencia o ausencia de la escotadura o incisura protodiastólica ("notch") en la onda de la flujometría de ambas arterias uterinas. También se registró si el índice de resistencia (IR) de las arterias uterinas eran ≥ 95to percentil.

Las evaluaciones se realizaron con las pacientes en posición de semicúbito, y el transductor se colocó en un plano longitudinal a lo largo del área inguinal registrando un corte sagital del útero y el canal cervical, obteniéndose las ondas Doppler en el punto donde la arteria uterina cruza con la arteria iliaca externa. Las ondas se analizaron cuando se obtenía ≥ 3 ondas uniformes consecutivas. Esta imagen era congelada y se realizaba el análisis de la onda (Fig. 1).

El notch protodiastólico se definió como la velocidad más lenta justo después del flujo sistólico pero antes del flujo diastólico.

Figura 1. Arteria uterina visualizada por velocimetría Doppler color transabdominal a las 23 semanas de gestación.

Las características demográficas de las pacientes y los hallazgos ultrasonográficos se registraron en una base de datos elaborada en el programa SPSS 11.0. Los detalles de los resultados de la gestación se obtuvieron de las historias clínicas de las pacientes.

El resultado primario fue la presencia de pre-eclampsia al término de la gestación. Se definió pre-eclampsia de acuerdo a los criterios del Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (1). Esto requirió 2 registros de presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o la diastólica ≥ 90 mmHg con un intervalo de 4 horas en mujeres previamente normo tensas y la presencia de proteinuria (excreción > 0,3 gramos de proteínas en una muestra de orina de 24 horas).

El riesgo social se basó en la estratificación de la gestante en función de su actividad laboral, grado de instrucción y estado conyugal; según criterios del Servicio de Asistencia Social del Instituto Materno Perinatal en 3 grupos: bajo, mediano y alto.

La presencia del notch protodiastólico en la onda de flujometría y el índice de resistencia (IR) ≥ 95to percentil de las arterias uterinas fueron las principales variables usadas para predecir pre-eclampsia, y se calculó mediante tablas de doble entrada su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Se realizó análisis univariado y multivariado para examinar la relación entre las variables ultrasonográficas y la probabilidad de pre-eclampsia.

Los resultados de la presencia del notch protodiastólico no se consideraron en el manejo obstétrico.

Los datos categóricos se compararon con la prueba de Chi cuadrado y las variables continuas con la prueba t de Student y la prueba de correlación de Pearson. Se consideró P < 0.05 significativo. Se utilizó el cálculo del riesgo relativo y de los intervalos de confianza (IC) al 95% para cada factor estudiado. El análisis multivariado (regresión logística) se usó para evaluar la contribución de factores que fueron significativos en el análisis univariado.

El análisis descriptivo y analítico se realizó con el apoyo de los paquetes estadísticos EPIINFO 6 y SPSS 11.0

Resultados

Durante el período de estudio, un total de 144 mujeres que cumplían los criterios de inclusión consintieron participar en el estudio. La velocimetría Doppler de las arterias uterinas se realizó a una edad gestacional media de 22.5 semanas de gestación (rango 20 - 26). Se obtuvo las ondas de las arterias uterinas de ambos lados en la totalidad de pacientes estudiadas.

Treinta y siete mujeres (25,7%) desarrollaron pre-eclampsia, de las cuales 15 (10,4%) tuvieron parto pretérmino como consecuencia (directa o indirecta) de la pre-eclampsia. Cincuenta y cuatro pacientes (37,5%) presentaron notch protodiastólico en la onda de flujometría de ambas arterias uterinas.

Ninguna paciente presentó índice de resistencia (IR) de las arterias uterinas ≥ 95to percentil.

Las características demográficas de las pacientes y los resultados de las gestaciones se muestran en la Tabla I.

Tabla 1. Características demográficas y resultado obstétrico

CARACTERÍSTICA | CASOS (n) | PORCENTAJE (%)
Edad |  |
< 19 años | 20 | 13,8
19 – 34 años | 110 | 76,5
≥ 35 años | 14 | 9,7
Paridad |  |
Nulíparas | 89 | 61,8
Multíparas | 55 | 38,2
Instrucción |  |
Primaria | 8 | 5,6
Secundaria | 100 | 69,4
Superior | 36 | 25,0
Riesgo social |  |
Alto | 123 | 85,4
Mediano | 4 | 2,7
Bajo | 17 | 11,8
Pre-eclampsia |  |
Sí | 37 | 25,7
No | 107 | 74,3

La prueba de Chi cuadrado demostró asociación entre la presencia del notch protodiastólico en la onda de flujometría como variable categórica y presencia de pre-eclampsia (89,2% vs 19,6%; P ≤ 0,05). Aquellas gestantes que presentaron notch protodiastólico a la evaluación ultrasonográfica con Doppler color de las arterias uterinas tuvieron un riego relativo de probabilidad de pre-eclampsia de 26,8 (IC 95% 12,4 – 56,7; P ≤ 0,0001).

El análisis de regresión logística demostró que la presencia del notch protodiastólico de la onda de flujometría de las arterias uterinas, la nuliparidad y un riesgo social alto se asociaron con pre-eclampsia al término de la gestación (Tabla 2).

Tabla 2. Características demográficas y clínicas de pacientes con y sin pre-eclampsia

CARACTERÍSTICA | PRE –ECL SI | AMPSIA NO | SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA
Población |  |  |
nº | 37 | 107 |
% del total | 25,7 | 74,3 |
Edad (años) |  |  |
Media +/- DE | 26,1 +/- 5,4 | 26,3 +/- 5,7 | NS
Rango | (14 – 41) | (16 – 42) |
Paridad |  |  |
Nulípara | 33 (89,1%) | 62 (57,9%) | P < 0,05
Multípara | 4 (10,9%) | 45 (42,1%) |
Presencia de notch |  |  |
Sí | 33 (89,1%) | 21 (19,6%) | P < 0,0001
No | 4 (10,9%) | 86 (80,4%) |
Edad gestacional al parto (semanas) |  |  |
Media +/- DE | 35,4 +/- 1,3 | 39,5 +/- 1,5 |
Rango | (28 – 36) | (37 – 42) |
Riesgo social |  |  |
Alto | 35 (94,5%) | 91 (85,0%) | P < 0,05
Bajo | 2 (5,5%) | 16 (15,0%) |

NS: No significativo

No hubo diferencia significativa al evaluar la relación entre presencia del notch protodiastólico de la onda de flujometría de las arterias uterinas y pre-eclampsia, controlando las variables paridad y riesgo social; lo que indica que la presencia del notch protodiastólico tiene la misma asociación positiva con pre-eclampsia a pesar de la presencia de nuliparidad (P = 0,54) y riesgo social alto (P = 0,69).

La sensibilidad, especificidad, y valores predictivos de la presencia del notch protodiastólico se muestran en la Tabla 3.

Tabla 3. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la presencia del notch protodiastólico de las arterias uterinas para pre-eclampsia

Sensibilidad (%) | 89,1%
Especificidad (%) | 80,4%
Valor predictivo positivo (%) | 61,1%
Valor predictivo negativo (%) | 95,5%

Discusión

Desde que Campbell et al (20) presentó la técnica de la flujometría Doppler para la evaluación del flujo sanguíneo útero placentario en 1983, han habido grandes avances en el conocimiento de las bases fisiopatológicas de la dinámica de este flujo.

El uso del ultrasonido Doppler en la práctica obstétrica ahora está bien establecido, aunque debe precisarse exactamente el papel que juega en la vigilancia prenatal. Los estudios de velocimetría Doppler de la circulación uterina han identificado una relación entre ondas uterinas de alta resistencia y las complicaciones asociadas con invasión trofoblástica inadecuada o incompleta, en particular pre-eclampsia, abruptio placentae y restricción del crecimiento intrauterino (24, 25).

La técnica de la velocimetría Doppler de las arterias uterinas añadiría menos de 5 minutos al tiempo que toma realizar una ecografía alrededor de las 20 semanas de gestación.

El notch protodiastólico, así como una elevada relación sístole/diástole de la arteria uterina, es un patrón característico del primer trimestre. Aunque esta elevada relación sístole/diástole puede encontrarse cuando disminuye el flujo sanguíneo o cuando se incrementa la presión arterial, el notch protodiastólico parece ser un reflejo de la amplitud del flujo sanguíneo de la circulación útero placentaria con alta resistencia vascular (26). Estos notches desaparecen en la gestación normal conforme disminuye la resistencia útero placentaria. Lin et al demostraron una asociación del 92,3% entre pobre migración trofoblástica y flujometría Doppler anormal de las arterias uterinas (27).

Existe evidencia que, en la actualidad las 4 hipótesis etiológicas más aceptadas de la pre-eclampsia son: 1) isquemia placentaria por invasión trofoblástica inadecuada, 2) actividad detoxificante de las liporoteínas de muy baja densidad, 3) mala adaptación inmune y 4) impresión genética; justificándose la evaluación de las arterias uterinas en el segundo trimestre para predicción de pre-eclampsia, debido a que el establecimiento final de la circulación útero placentaria en este momento de la gestación no es un fenómeno que ocurra al azar, sino consecuencia de eventos que ocurrieron en el primer trimestre (28,29).

Este estudio demuestra que la presencia del notch protodiastólico evaluada por ultrasonografía Doppler transabdominal entre las 20 – 26 semanas de gestación es un predictor independiente de pre-eclampsia en gestaciones únicas, hallazgos consistentes con otras investigaciones; aunque con algunas diferencias con relación a diseño, población, edad gestacional al momento de la evaluación y técnica ultrasonográfica (10-15, 19-20).

Aunque el índice de resistencia (IR) ≥ 95to percentil de la arteria uterina se describió como factor de riesgo para pre-eclampsia (26,27), sus limitaciones y diferencias en la interpretación de la onda han obligado utilizar la presencia del notch diastólico como método de despistaje. No se pudo evaluar la contribución del índice de resistencia (IR) ≥ 95to percentil de la arteria uterina en la predicción de pre-eclampsia, porque en esta casuística ninguna paciente lo presentó.

La observación que la nuliparidad y riesgo social alto se asocian significativamente con pre-eclampsia es consistente con estudios previos (1,5,6,8). Sin embargo, un detalle importante es que prescindiendo de estas variables la presencia del notch protodiastólico entre las 20 – 26 semanas de gestación es un importante predictor de pre-eclampsia.

La incidencia de pre-eclampsia de 25,7% encontrada está muy por encima a la reportada por la mayoría de investigadores (1-7), lo que se explicaría que debido a que la evaluación con ultrasonografía Doppler color de las arterias uterinas en el Instituto Materno Perinatal no se realiza de forma rutinaria, sino solamente en gestantes de alto riesgo obstétrico, muchas de las cuales posteriormente cursan con pre-eclampsia.

El 89,1% de pacientes con notch protodiastólico entre las 20 – 26 semanas de gestación presentaron pre-eclampsia al término de la gestación. La sensibilidad, especificidad, valores predictivo positivo y negativo es similar a lo reportado por otros autores (10-15; 20, 22; 29-30); donde es característico una alta sensibilidad (89,1%).

Los hallazgos del presente estudio tienen implicancias significativas en la selección de un grupo de gestantes con riesgo incrementado de resultados obstétricos pobres (complicados por pre-eclampsia); y por lo tanto, la evaluación con ultrasonografía Doppler abdominal de las arterias uterinas sería de utilidad en identificar una subpoblación que podría beneficiarse de medidas de intervención oportunas o de estrategias de prevención.

Conclusiones

·         La presencia del notch protodiastólico en las ondas de flujo de la arteria uterina, la nuliparidad y el riesgo social alto se asociaron en forma significativa con la ocurrencia de pre-eclampsia.

·         La presencia del notch protodiastólico en las ondas de flujo de la arteria uterina fue significativamente más frecuente en pacientes que posteriormente tuvieron pre-eclampsia.

·         La presencia del notch protodiastólico en las ondas de flujo de la arteria uterina evaluado por ultrasonografía Doppler transabdominal es un predictor independiente de pre-eclampsia.

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