UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POST GRADO

Correlación clínico anatomopatológica de los cánceres testiculares en el Hospital Dos de Mayo 1992 - 2002

TESIS
para optar el Título de:
ESPECIALISTA EN UROLOGÍA

AUTOR
HÉCTOR HUGO PRINCIPE VENEGAS

ASESOR
Dr. JOSÉ ZEGARRA PRIETO
Dr. VÍCTOR CHIAN CHANG

LIMA - PERÚ
2003

DEDICATORIA

A DIOS PADRE, quien permitió que
culminara mi segunda
especialización en Urología,
allanándome un nuevo camino en la
medicina.

A mi padre Antonio quien desde
el cielo ve realizando lo que forjo y a
mi Madre quien dio mucho por mi
realización personal.

Al Hospital Dos de Mayo, sede
hospitalaria que me acogió durante
tres años, y a los profesionales que
en él, permitieron mi formación.

Al servicio de Urología, donde
recibí el conocimiento urológico
necesario, al jefe del Servicio y
urólogo asistentes, así como al
personal de enfermería, que
supieron darme el tiempo necesario
en mi preparación.

TABLA DE CONTENIDO

1. Introducción              4

2. Material y Métodos              6

2.1. Características generales              6

2.2. Ubicación en espacio y tiempo:              6

2.3. Definición de variables              6

2.4. Proceso de captación de la información              7

2.5. Análisis estadístico de los datos              7

2.6. Ética de la investigación              7

2.7. Recursos necesarios              7

3. Resultados              9

4. Discusión              13

Conclusiones              9

Bibliografía              20

Anexos              22

1. Introducción

El cáncer testicular, si bien es relativamente raro, representa el proceso maligno mas frecuente en hombres jóvenes y despierta interés por muchos motivos.

El cáncer testicular se ha convertido en una de las neoplasias sólidas asociadas con mayores probabilidades de curación y sirve como ejemplo para el tratamiento multimodal de las enfermedades malignas.

Esta posibilidad de curación de los cánceres testiculares, junto a su tendencia a afectar a los adultos jóvenes pueden hacer que los pacientes vivan sin enfermedad durante muchos años una vez terminado el tratamiento inicial. Por tanto, cualquier efecto secundario asociado a la curación de esta neoplasia puede tener consecuencias importantes para la calidad de vida en relación con la salud de estos jóvenes pacientes.

Los cánceres testiculares son raros en los lactantes y los niños, representando sólo un 1% de todos los tumores sólidos infantiles.

Suele considerarse que la tasa de curación de los pacientes con cáncer de testículo que responden a la quimioterapia y permanecen con signos de recidiva de su enfermedad durante 2 años es del 99%.

Necesariamente el tipo histológico del cáncer testicular y su estadío determinarán en el tipo de terapia a utilizar y por ende en el futuro del paciente. Por ello este estudio pretende determinar, ¿Cuál es la correlación clínico-anatomopatológica de los cánceres testiculares en el Hospital Nacional Dos de mayo en el período 1992-2002?

Objetivo General:

·         Determinar las características clínico, anatomo-patológicas y de laboratorio de los tumores testiculares en pacientes del Hospital Nacional Dos de Mayo.

Objetivos específicos:

·         Determinar las características clínicas de presentación de los tumores testiculares.

·         Describir los tipos histológicos de los tumores testiculares según estudio anatomo patologico.

·         Correlacionar los valores de los marcadores tumorales presentes con los estudios anatomopatológicos de los tumores testiculares.

2. Material y Métodos

Es un estudio descriptivo retrospectivo, realizado en el servicio de urología del Hospital, revisando las historias clínicas de los pacientes.

La población de pacientes que ingresan al estudio estuvo dada por aquellos pacientes con diagnóstico anatomo patológico de cáncer de testículo atendidos en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Dos de Mayo en el periodo 1992 a 2002.

2.1. Características generales

a) Criterios de inclusión: los pacientes a ingresar al estudio serán aquellos pacientes que han sido atendidos en consultorio externo y en el servicio de hospitalización con diagnóstico anátomo-patológico de cáncer testicular durante el lapso del año 1992 a 2002.

b) Criterios de exclusión: aquellos pacientes que tengan sólo diagnóstico de tumoración testicular por otra etiología no cancerosa serán excluidos del trabajo.

2.2. Ubicación en espacio y tiempo:

Los pacientes de estudio serán aquellos pacientes captados en el servicio de urología del Hospital Dos de Mayo en el lapso del año 1992 a 2002.

2.3. Definición de variables

Variable | Tipo | Escala de Medición
Edad | Cuantitativa continua | Razón o proporción
Raza | Cualitativa | Nominal
Procedencia | Cualitativa | Nominal
Grado de instrucción | Cualitativa | Nominal
Antecedentes positivos | Cualitativa | Nominal
Marcadores positivos | Cualitativa | Nominal
Tiempo de presentación clínica | Cuantitativa continua | Razón o proporción
Metástasis | Cualitativa | Nominal
Tipo histológico | Cualitativa | Nominal
Tiempo de enfermedad | Cualitativa | Nominal
Tratamiento recibido | Cualitativa | Nominal
Lado comprometido | Cualitativa | Nominal
Peso del tumor | Cuantitativa continua | Razón o proporción
Rx pulmonar positiva | Cualitativa | Nominal

2.4. Proceso de captación de la información

La información se procederá a recoger mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes que cumplan los criterios de inclusión, dichos datos serán llevados a una ficha de registro(ver anexo 2) donde estarán detalladas las variables a estudiar, cada paciente se identificará con su historia clínica, para evitar la duplicación de datos.

2.5. Análisis estadístico de los datos

Luego de recoger los datos en las fichas, se procederá a ingresar la información en el paquete estadístico SPSS, para poder realizar el análisis de las mismas.

La variables edad, estudio anatomopatológico, y marcadores tumorales serán las variables objetivo y de su cruce se derivarán los principales resultados del estudio. Así mismo se construirán tablas de descripción de las variables y su comportamiento en los años del estudio.

2.6. Ética de la investigación

Los datos producto de la investigación son de conocimiento de los pacientes y del investigador así como del personal que labora en el servicio, aun así estos se mantendrán en reserva y aunque se diera lo contrario no pondrá en riesgo la seguridad de los pacientes.

2.7. Recursos necesarios

2.7.1 Recursos humanos

·         Residente de urología: Autor

·         Urólogos asistentes: Asesores

Recursos materiales: lapiceros, archivadores, libros de hospitalización, computadora, fotocopias, papel, diskets, scanner.

2.7.2 Recursos físicos

·         Hospitalización

·         Archivo general

·         Laboratorio patología

·         Oficina estadística HNDM

2.7.3 Recursos financieros

Los gastos que demandaron la investigación fueron cubiertos por el investigador en su totalidad.

3. Resultados

GRÁFICO N° 01: EDAD DE PRESENTACIÓN DEL CÁNCER TESTICULAR

TABLA N° 01. DISTRIBUCIÓN DEL TIPO HISTOLÓGICO EN LOS PACIENTES CON CANCER TESTICULAR. HOSPITAL DOS DE MAYO

Seminoma |  | Total
| Puro | 24
| Espermatocítico | 1
| Anaplásico | 4
No seminoma |  |
| Carcinoma embrionario | 1
| Teratocarcinoma | 5
| Seno endodermal | 2
Mixtos |  | 8
Otros |  |
| Liposarcoma | 1

GRÁFICO N° 02: TIPOS HISTOLÓGICOS DEL CÁNCER TESTICULAR. HOSPITAL DOS DE MAYO

GRÁFICO N° 03: DOSAJE DE ALFA FETOPROTEINA EN CÁNCER TESTICULAR. HOSPITAL DOS DE MAYO

TABLA N° 02: ANÁLISIS BIVARIADO DE ASOCIACIÓN EDAD Y TIPO HISTOLÓGICO. HOSPITAL DOS DE MAYO

GRÁFICO N° 04: HCG EN PACIENTES CON CÁNCER TESTICULAR. HOSPITAL DOS DE MAYO

GRÁFICO N° 05: PRESENCIA DE HDL EN CÁNCER TESTICULAR. HOSPITAL DOS DE MAYO

GRÁFICO N° 06: ANTECEDENTES ASOCIADOS A CÁNCER TESTICULAR. HOSPITAL DOS DE MAYO

TABLA N° 03: CORRELACIÓN PESO DEL TUMOR Y DOSAJE DE HDL EN CÁNCER TESTICULAR

HDL | N | Promedio | Desviación estandar
Peso del tumor | Normal | 44 | 63.5 | 25.23
| Anormal | 2 | 159 | 128.69

GRÁFICO N° 07: DIAGRAMA DE RELACIÓN PESO TUMOR Y HDL

GRÁFICO N° 08: TIEMPO DE ENFERMEDAD AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO. HOSPITAL DOS DE MAYO

GRÁFICO N° 09: TIPO HISTOLÓGICO SEGÚN GRUPO ETAREO. HOSPITAL DOS DE MAYO

GRÁFICO N° 10: EXTENSIÓN TUMORAL A ESTRUCTURAS ADYACENTES. HOSPITAL DOS DE MAYO

GRÁFICO N° 11: LOCALIZACIÓN DEL TUMOR TESTICULAR. HOSPITAL DOS DE MAYO

GRÁFICO N° 12: IMÁGENES PULMONARES POR METASTASIS DE CÁNCER TESTICULAR. HOSPITAL DOS DE MAYO

GRÁFICO N° 13: SÍNTOMAS ASOCIADOS AL CÁNCER TESTICULAR. HOSPITAL DOS DE MAYO

4. Discusión

La evaluación de las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cáncer testicular durante los años de 1992 a 2002 arrojó un total de 46 pacientes que ingresaron al estudio, siendo 5 historias clínicas descartadas del mismo por no presentar análisis histopatológico ni laboratorial completo.

Los tumores testiculares representan el 21% de todos los tumores malignos del varón, en los EEUU en 1995, se presentaron 7100 nuevos casos y 370 muertes por cáncer testicular, el registro de Lima muestra una tasa cruda de 2.64 por 100,000 para el año de 1993.

En nuestra sede durante 10 años de estudio se registraron en total 51 casos de cáncer testicular si bien de pacientes provenientes de Lima y de distintas localidades del país su seguimiento no fue posible por ser estos derivados luego de la orquiectomía radical al Instituto de Enfermedades Neoplásicas.

Si observamos el pico de incidencia etárea notamos que la mayoría de casos de presentan entre los 15 a 30 años, un número estable en la década de los cuarenta y luego empieza a descender, a lo cual se señala que los tumores testiculares constituyen el 28% de todos los tumores entre los 20 y los 34 años de edad. Así la incidencia máxima de los tumores testiculares se observa entre fines de la adolescencia y la edad adulta temprana(20 a 40) años, en una fase avanzada de la vida y en la infancia.

Globalmente la frecuencia máxima de estos tumores en los adultos jóvenes los convierte a estos tumores en las neoplasias sólidas mas frecuentes entre los 20 y 34 años de edad y en las segundas en frecuencia entre los 35 y los 40 años de edad en poblaciones masculinas.

Y por esto, el potencial de pérdida de años de vida productivos ha hecho que los tumores de testículo hayan sido siempre considerados importantes, tanto médicamente como económicamente.

En 1998, hubo aproximadamente 8500 nuevos casos diagnosticados en los Estados Unidos. Esto contrasta marcadamente con la malignidad urológica más frecuente, el cáncer de próstata. Por cada caso diagnosticado de cáncer de testículo, se diagnosticaron 20 casos de cáncer de próstata.

La causa exacta del cáncer testicular se ignora. Durante el primer año de vida, los testículos que crecieron dentro del abdomen de los niños deben bajar para la bolsa escrotal. Está fuera de discusión que el cáncer del testículo es más común en los hombres que presentaron fallas en este proceso. Mostofi describe factores que podrían condicionar el desarrollo neoplásico del testículo criptorquídico: morfología anormal de las células germinales, disfunción endocrina, disgenesia gonadal, mayor temperatura en los testículos e interferencia en el aporte sanguíneo. Entre 5% y 10% de pacientes con una historia de criptorquídea desarrolla la malignidad en el lado contralateral, o sea la gónada normalmente descendida.

Hay otros factores de riesgo como, radiaciones, factores genéticos, tratamiento hormonal con estrógenos, trauma testicular, exposición a ciertos metales como cadmio y zinc, aunque estas asociaciones son débiles.

La atrofia no específica de los testículos se ha sugerido como un factor causativo potencial en el cáncer testicular. Gilbert encuentre 80 casos de tumores de testículo que ocurren en los pacientes con una historia de atrofia no especifica y 24 casos adicionales relacionados a una historia anterior de orquitis paperas-asociado entre 5500 casos de tumor testicular. Aunque un papel causativo para la atrofia permanece especulativo, está tentando para invocar el desequilibrio hormonal local como una posible causa de transformación maligna.

El riesgo a desarrollar un segundo primario en el testículo contralateral, dentro de los primeros 25 años del tumor testicular es de 2 a 5%. En nuestra serie solamente observamos un caso de neoplasia testicular bilateral pero en forma simultanea, un testículo estaba asociado a seminoma puro y el otro(d) a un tumor mixto de carcinoma embrionario con componente de coriocarcinoma y seminoma.

En la serie del Hospital Dos de Mayo el 65% de los canceres testiculares correspondieron a seminomas, un 28% a tumores no seminomatosos y un 9% a cánceres que tenían ambos componentes (ver Graf N° 02).

La inmensa mayoría de las neoplasias testiculares corresponden a tumores de células germinales, los cuales se subdividen en seminoma y tumores no seminomatosos, entre ellos, carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino, teratoma, coriocarcinoma y tumores mixtos de las células germinales.

Los tumores germinales constituyen entre 90% y 95% de todo las malignidades primarias del testículo. La variabilidad en la frecuencia informada de tipos histológicos puede reflejar las verdaderas diferencias en la incidencia de tales tumores. Las tales variaciones, sin embargo, pueden reflejar diferencias demográficas. Las proporciones de incidencia globales varían y se han clasificado como sigue: el seminoma, 30% a 60%; el carcinoma embrionario en su forma pura, 3% a 4%, aunque está presente en 40% de no seminomatosos; el teratoma, 5% a 10%; y el coriocarcinoma puro, 1%. los Tumores de más de un tipo histológico es considerado una entidad separada y también está conocido como tumores mixtos; ellos constituyen aproximadamente 60% de todos los tumores de células germinales.(Mostofi, 1973), en el estudio estos tumores mixtos correspondieron a 8 casos es decir un 17% del total de casos. Así mismo presentamos un caso de liposarcoma que podría corresponder a una clasificación de tumores testiculares del estroma.

Los tumores que parecen tener una histología de seminoma pero que tienen niveles séricos elevados de alfa-fetoproteína (AFP) deberán ser tratados como no seminomas,la presencia de alfa-fetoproteina se puede decir que es casi incompatible con seminoma. Aproximadamente un 10% de los pacientes con seminoma puro presentan un aumento en la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana sola.

Se han aportado muchos candidatos a marcadores tumorales para el cáncer testicular, incluso marcadores moleculares como los oncogenes y genes supresores de tumores. En esta enfermedad los marcadores tumorales mas sensibles y específicos son la alfa-fetoproteina(AFP) y la gonadotrofina coriónica fracción beta (HCG), están elevadas en el 85% de los pacientes con tumores germinales.

El seminoma puro en 5-10% de todos los casos y en 30-50% de los diseminados puede tener niveles aumentados de bHCG, todos los pacientes con coriocarcinoma tienen fracción beta elevada y 40 a 60% de los portadores de carcinoma embrionario también.

La presencia de estos marcadores tumorales elevados permite asegurar que la masa diagnosticada es de carácter maligno, mientras que su negatividad obliga a la exploración intraoperatoria del testículo que aclarará la duda diagnóstica.

En el estudio de nuestro Hospital, el 71.73% de pacientes la AFP fue de niveles normales, así como el 32.6% tuvieron HCG en valores elevados.

La deshidrogenasa láctica(HDL) es el otro marcador tumoral usado, en suero LDH puede ser más aun útil como una substancia del marcador en la vigilancia de pacientes con el seminoma avanzado. Repasando su experiencia en los pacientes con los seminoma avanzados, puros, Stanton y socios (1983) encuentre elevación de LDH en 21 de 26 pacientes (81%).Por desgracia la sensibilidad y especificidad de la LDH sérica son limitadas y lo mismo sucede con su utilidad clínica. No obstante, el hallazgo de una concentración elevada de esta enzima puede indicar una enfermedad masiva o avanzada y unos niveles progresivamente crecientes constituyen un indicador exacto de reactivación. La deshidrogenasa láctica parece ser muy útil como un marcador para "volumen" del tejido tumoral.

Nosotros encontramos que sólo el 4.4% de los pacientes mostraron elevación de la HDL en ambos casos los tumores correspondían a un componente no seminomatoso.

Cuando realizamos un análisis entre el peso del tumor y el dosaje de HDL (ver Graf 07 y tabla 2) se evidencia que a pesar que eran pocos casos estos presentaban gran elevación de los niveles normales.

Los tumores germinales provienen de los gonocitos malignos que posteriormente se tornan infiltrantes, invadiendo las estructuras testiculares en forma progresiva.

La extensión local tumoral al momento del diagnóstico valorizada luego de la orquiectomía en patología, nos precisa que el 70% no tenia compromiso de estructuras adyacentes, sin embargo un 15% presentaba avance hasta el cordón espermático y un 11 % hacia albugínea y túnicas, el compromiso de cordón, albugínea y túnicas correspondió a un solo 4%.

Como factor de predicción de enfermedad avanzada la invasión vascular es de gran importancia. Rodríguez y col en una revisión retrospectiva de p3 pacientes con tumores de células germinales no seminomatosos, encontraron infiltración vascular en el 9% de los estadíos A, 45% de los estadíos B y en el 67% del estadío C, con una sensibilidad global del 57 % y una especificidad del 97%. La infiltración de los linfáticos y de la túnica albugínea y el % del tumor del seno endodérmico, de teratoma y de seminoma no resultaron factores de predicción significativos en este análisis.

La diseminación metástásica se inicia por lo general por vía linfática, y es a partir de su diseminación a los ganglios retróperitoneales que el tumor puede diseminarse a los ganglios mediastínicos y supraclaviculares. La diseminación hematógena va generalmente hacia pulmón, siendo otras localizaciones menos frecuentes, hígado, cerebro, piel, bazo y tracto digestivo. El seminoma por lo general tiene un tiempo de duplicación mas lenta con diseminación por lo general linfática, en cambio los no seminomatosos, desde un inicio por lo general hacen metástasis hematógenas incluso antes que la linfática, siendo el órgano de preferencia el pulmón.

La radiografía de torax es útil para descartar metástasis pulmonares y/o mediastinales, sin embargo estas pueden ser detectadas con mejor precisión con la tomografía de tórax, los pacientes incluidos en nuestro estudio tuvieron radiografía tórax al momento del diagnóstico siendo un 15% de ellos positiva con imágenes sospechosas de metástasis tumoral.

En general, se relaciona la supervivencia de los pacientes a la fase de presentación y por consiguiente a la cantidad de carga del tumor así como a la efectividad de tratamiento subsecuente. Pacientes que presentan con la enfermedad avanzada (la fase III) generalmente tiene una pronostico muy pobre que aquellos con enfermedad confinada a los testículos. La tardanza en el diagnóstico de 1 a 2 meses o más no es raro en estos pacientes y parece ser relacionado directamente a factores como la ignorancia, rechazo, y miedo así como al error diagnóstico del médico general. Casi la mitad de los pacientes se presentan con enfermedad metastásica. La necesidad existe claramente para la educación paciente a través de los programas como esos examen de conciencia de los testículos. Algunos de estos pacientes presentan con las masas tan grande en los volúmenes del escroto.

La presentación usual de un tumor del testículo es un nódulo o la hinchazón sin dolor de un gónada. La descripción clásica es una masa o dureza de los testículos.

La serie presentada en este estudio hace ver que el 76% de pacientes acudieron al hospital por notar una masa o dureza del testículo y un 22 % por dolor escrotal. Estando el 38% con tiempo de enfermedad menor a 3 meses y un 28% entre a 4 a 6 meses.

Aproximadamente 30% a 40% de pacientes pueden quejarse de un dolor embotado o una sensación pesada en el más bajo abdomen, área anal, o escroto. En aproximadamente 10% de pacientes, el dolor agudo es el síntoma presentando. De vez en cuando, los pacientes con un testículo atrófico previamente pequeños notan el agrandamiento.

Conclusiones

1. El cáncer testicular ocupa el tercer lugar de tumores urológicos en el Hospital Dos de Mayo

2. Entre los 20 y 30 años de edad es la mayor presentación de los cáncer testiculares.

3. El tumor seminomatoso representó el 65% del total, los no seminomatosos el 26% y los tumores mixtos el 9%.

4. El tumor tipo seminoma fue el mayoritario entre los 21 a 30 años.

5. Los tumores mixtos fueron mas frecuentes entre los 31 a 40 años de edad.

6. Los seminomas puros constituyeron la mayoría dentro de los seminomas.

7. Solamente el 28.27% de tumores testiculares presentaron alteración en los niveles de alfafetoproteina.

8. El 32.6% de los cánceres testiculares tuvieron niveles de HCH anormales.

9. Se encontró relación directa entre los niveles elevados de HDL y el peso(volumen) tumoral mayor.

10. De un total de 46 casos, 11 presentaron antecedentes positivos para cáncer testicular, de ellos el hidrocele fue el mas frecuente.

11. El tiempo de enfermedad menor a 6 meses representó el 70% de los casos, siendo casi el 40% antes de los tres meses, por lo cual los pacientes acuden tempranamente a la consulta.

12. El principal motivo por lo que los pacientes acuden a la consulta fue la mas testicular.

13. El compromiso de estructuras adyacentes abarcó en un 15% de casos con compromiso del cordón espermático y un 11% con avance hasta la albugínea y túnicas vaginales.

14. Se encontró cierta diferencia en el lado de presentación pues el 54.35% de casos se encontró en el lado izquierdo y un 2.17% que sólo representó un caso bilateral.

15. La radiografía pulmonar fue positiva en el 15.22% y representó un exámen inicial de ayuda para profundizar el estudio.

Bibliografía

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Anexos

Anexo N° 01

CUADRO N° 01. DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE PACIENTES CON CÁNCER DE TESTÍCULO

CUADRO N° 02: TIPOS HISTOLÓGICOS DE CÁNCER TESTICULAR

CUADRO N° 03: DOSAJE DE ALFA FETOPROTEINA EN PACIENTES CON CÁNCER TESTICULAR

CUADRO N° 04: PRESENCIA DE HCG EN PACIENTES CON CÁNCER TESTICULAR

CUADRO N° 05: PRESENCIA DE HDL EN PACIENTES CON CÁNCER TESTICULAR

CUADRO N° 06: PACIENTES CON ANTECEDENTES

CUADRO N° 07: COMPROMISO DE ESTRUCTURAS ADYACENTES

CUADRO N° 08: ESTADO CIVIL DE LOS PACIENTES CON CÁNCER TESTICULAR

CUADRO N° 09: GRADO DE INSTRUCCIÓN DE PACIENTES CON CÁNCER TESTICULAR

CUADRO N° 10: PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES CON CÁNCER TESTICULAR

CUADRO N° 11: RAZA DE LOS PACIENTES CON CÁNCER TESTICULAR

Anexo N° 02

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

1. DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRE:........................................................... N°H.C:

EDAD:................................................................. RAZA: b, m, n

ESTADO CIVIL:............ s c v co...........................PROCEDENCIA:

GRADO INSTRUCCIÓN: sup, sec, pri, analf

2. DATOS CLÍNICOS:

TIEMPO ENFERMEDAD:..................meses

SÍNTOMAS ASOCIADOS:

·         Dolor

·         Masa

·         tros

ANTECEDENTES:

·         Criptorquidea

·         Hernia inguinal

·         Trauma testicular

·         Hidrocele

3. DATOS ANATOMOPATOLÓGICOS

·         Peso: gr.

·         Tipo histológico: (según Mostofi):

1. Seminoma: clásico, espermatocítico, anaplásico

2. No seminoma: carcinoma embrionario, teratoma, tumor seno endodermal

Coriocarcinoma

3. Mixto:

·         Compromiso de cordón

·         Compromiso de albugínea y túnicas