UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS.
Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POST GRADO

Caracterización topográfica y etiológica de la hemorragia digestiva alta en el Hospital de EsSalud III de Puno

TESIS
Para optar el Título de:
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

AUTOR
OBERTO SALOMÓN APAZA APAZA

LIMA - PERÚ
2003

DEDICATORIA
A Omarcito, mi Hijo
Para quien dedico todos mis esfuerzos y logros

AGRADECIMIENTOS:

A la Dra. Gloria Vargas Cárdenas, por su generosa cooperación en el desarrollo del presente trabajo

Al Dr. Víctor Hugo Calderón Arenas y en su persona a todo el Personal del Hospital de EsSalud III de Puno por las facilidades brindadas a mi persona durante el desarrollo de mi Residentado Médico.

TABLA DE CONTENIDO

AGRADECIMIENTOS:              1

RESUMEN              2

CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN              5

CAPÍTULO II. OBJETIVOS              7

2.1. OBJETIVO GENERAL              7

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:              7

CAPÍTULO III. METODOLOGÍA              8

CAPÍTULO IV. RESULTADOS              15

CAPÍTULO V. DISCUSION Y COMENTARIOS              24

CONCLUSIONES              27

RECOMENDACIONES:              28

BIBLIOGRAFIA              28

ANEXOS              32

RESUMEN

OBJETIVOS: Caracterizar la hemorragia digestiva alta (HDA) según localización topográfica y etiológica determinada por Endoscopía digestiva alta, en el contexto de aspectos demográficos y socioculturales en el Hospital de EsSalud III de Puno.

METODOLOGÍA: Estudio descriptivo y retrospectivo de casos de HDA ocurridos durante los años 2000, 2001 y 2002, que fueron sometidos a estudio endoscópico hasta un máximo de 48 horas de iniciado el sangrado. Fueron excluidos los casos de HDA dudosos sin adecuado sustento clínico y/o carencia de informe endoscópico en historia clínica. Los datos obtenidos fueron procesados en el programa EpiInfo2002 para su análisis estadístico.

RESULTADOS: Se revisaron 132 casos. Fueron considerados para el análisis 110 casos que cumplieron con los criterios de selección. El total de casos  correspondió a 80 pacientes, lo que implica que algunos pacientes presentaron más de un episodio de HDA durante el periodo de estudio.

La HDA ocurrió 88% en varones y 22% en mujeres. Fue mas frecuente en el grupo etáreo  40 – 49 años (37.3%), seguido del grupo > 70 años (19.1%), 50 – 59 años (18.2%)y 60 – 69 años (13.6%), en menor proporción otros grupos etáreos. Afectó predominantemente a los mayores de 40 años. Los pacientes fueron mayormente de los grupos ocupacionales “profesor” (23.8%) y “empleado” (23.8%), seguido de “su casa” (16.3%); en menor proporción, “estudiante” (8.8%), “ingeniero” (7.5%), “obrero” (7.5%) y otros grupos ocupacionales. La mayoría de pacientes fue de nivel de instrucción “superior universitaria” (56.3%), seguido de “secundaria” (18.8%), “primaria” (15%), “superior técnica” (7.5%) y “sin instrucción” (2.5%).Las patologías expresadas como antecedentes y/o coexistentes en los pacientes fueron: Enfermedad acidopéptica (38.8%), alcoholismo (31.3%), consumo de AINES (25%), enfermedades articulares (20%), antecedente de HDA (18.8%), infección por Helicobacter pylori (16.3%), hepatopatía crónica no viral (15%), poliglobulia (11.3%). Cardiopatías y neumopatías crónicas se encontró en baja proporción. Solo se encontró un paciente (1.3%) con antecedente de hepatitis viral .

La localización topográfica gástrica, esofágica y duodenal fue 47.27%, 25.45% y 24.5% respectivamente. En 2 casos (1.8%) no se logró determinar la localización.

La más frecuente causa de HDA fue la úlcera péptica (44.5%), con leve predominio de la ulcera duodenal (24.5%) sobre la gástrica (20%). En segundo lugar, el sangrado de várices esofágicas(25.5%), seguido de LAMG (20%), Síndrome de Mallory Weiss (5.5%), Angiodisplasia (1.8%), Enf. De Dieulafoy (0.9%). En dos casos (1.8%) no se determinó la lesión. Respecto a las lesiones ulceradas según la clasificación de Forres’t, la mayoría correspondió a IIa en 13 casos (26.5%), III 9 casos (18.3%), IIb 5 casos (10.2%), Ib 5 casos (10.2%)y Ia 3 casos (6.2%).

CONCLUSIONES: La HDA en el Hospital de EsSalud III de Puno se caracteriza: (a) demográficamente por: ser más frecuente en el sexo masculino, en mayores de 40 años, en los grupos ocupacionales “profesor”, “empleado” y “su casa”  y  por ser más frecuente en el nivel de instrucción “superior universitaria”; (b) En el contexto de antecedentes patogénicos y enfermedades coexistentes: la enfermedad acidopéptica, alcoholismo y consumo de AINES son las patologías mas comúnmente coexistentes con la HDA; (c) Según localización topográfica y etiológica por:  ser más frecuente la localización topográfica gástrica, y, porque la etiología más frecuente de HDA es la ulcera peptica - con ligera predominancia de la ulcera duodenal sobre la gástrica- , seguida del sangrado de várices esofágicas y lesiones agudas de mucosa gástrica. En menor proporción el síndrome de Mallory Weiss, Angiodisplasia y enfermedad de Dieulafoy.

CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN

La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) constituye motivo frecuente de consulta en la práctica médica general y gastroenterológica. Consiste en sangramiento originado en el tubo digestivo alto, entre el esófago y el ángulo de Treitz. (1)

La encuesta nacional de la Sociedad Americana de Endoscopía Gastrointestinal (ASGE) ha proporcionado la información más fidedigna acerca de las causas de HDA en los Estados Unidos. La encuesta de la ASGE se realizó prospectivamente. Durante un periodo de 18 meses, 277 endoscopistas suministraron datos de 2 225 pacientes con HDA. En dicha encuesta, topográficamente las lesiones gástricas predominaron sobre las duodenales y esofágicas (56%, 29% y 16% respectivamente).   (2)

La Ulcera péptica gastroduodenal, las lesiones agudas de las mucosas gástrica o duodenal y la ruptura de várices esofágicas son la etiología de HDA más frecuentemente descritas en las publicaciones médicas. Las cifras que se informan dependen de la incidencia de las afecciones de base y la oportunidad del diagnóstico endoscópico. (2,3,4)

La HDA por las afecciones descritas se manifiesta clínicamente por hematemesis y melena independiente de la lesión de origen, diferenciándose solo por su magnitud, evidenciable a través de la presencia o ausencia de compromiso hemodinámico y magnitud del mismo.

El manejo de urgencia de la HDA con compromiso hemodinámico no depende de la lesión que la produce puesto que se dirige en todos los casos al control oportuno de la hipovolemia. La terapia siguiente, que en algunos casos debe definirse en etapas precoces en la evolución del cuadro, depende de la etiología de base y por ende, debería ser orientada por la etiología de las afecciones que se complican frecuentemente con HDA.

Considerando lo anterior, resulta deseable disponer de adecuada información epidemiológica respecto a la etiología frecuente de la HDA en todo Nosocomio en el contexto de las características demográficas y poblacionales. Particularmente nos interesó conocer las características de la Hemorragia Digestiva Alta en el Hospital de EsSalud III de Puno, centro de referencia importante en la región por contar con equipamiento y personal –médicos gastroenterólogos- adecuado para atender esta emergencia médica que representa una patología prevalente e importante en el contexto de los hábitos y costumbres socioculturales de la región, -por ejemplo, alcoholismo-. No hay estudios previos en la región, lo cual nos motivó a realizar el presente trabajo.

CAPÍTULO II. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GENERAL

Caracterizar la Hemorragia Digestiva Alta (HDA) en el Hospital III de Puno según  localización topográfica y etiología, en el contexto de caracteres demográficos socioculturales y enfermedades coexistentes.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

2.2.1. Caracterizar  la HDA según edad.

2.2.2. Caracterizar  la HDA según sexo.

2.2.3. Caracterizar  la HDA según ocupación.

2.2.4. Caracterizar  la HDA según nivel de instrucción.

2.2.5. Caracterizar la HDA en el contexto de antecedentes patogénicos y enfermedades coexistentes.

2.2.6. Caracterizar la HDA según localización topográfica de las lesiones determinada por endoscopía alta.

2.2.7. Caracterizar la HDA según etiologías por tipos de lesiones determinadas por endoscopía alta.

CAPÍTULO III. METODOLOGÍA

3.1. TIPO DE ESTUDIO

Estudio de serie de casos

3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Descriptivo, Retrospectivo, Observacional

3.3. POBLACIÓN DE ESTUDIO

Se revisaron 132 casos de HDA que se presentaron durante el periodo Enero 2 000 a Diciembre 2 002 en el Hospital de EsSalud III de Puno.

Fueron considerados para el análisis 110 de los 132 casos de HDA revisados, los cuales cumplieron con los criterios de selección. El total de casos seleccionados correspondió a 80 pacientes, lo que significa que algunos pacientes presentaron más de un episodio de HDA durante el periodo de estudio.

3.4. CRITERIOS DE SELECCIÓN:

3.4.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Fueron incluidos en el estudio:

Los casos de Hemorragia Digestiva Alta ocurridos durante los años 2000, 2001 y 2002 en el Hospital de EsSalud III de Puno.

Que contaron con informe de endoscopía alta realizada máximo hasta las 48 horas del episodio de HDA.

Historia clínica que contaba con datos de filiación  y antecedentes requeridos para el estudio.

Casos en pacientes de todas las edades

Casos en pacientes de ambos sexos

3.4.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Fueron excluidos:

Casos de Hemorragia Digestiva Alta sin estudio e informe endoscópico consignado en la historia clínica.

Historias clínicas incompletas, con diagnóstico clínico de HDA sin adecuado sustento clínico.

3.5. DEFINICIÓN DE VARIABLES PRINCIPALES:

LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA DE LA HDA:

Agrupamos las lesiones causante de HDA en el tracto digestivo alto según su localización en:

Lesiones esofágicas: Sangrado de Várices esofágicas

Lesiones gástricas: Lesión aguda de mucosa gástrica (LAMG), úlcera gástrica, síndrome de Mallory Weiss, angiodisplasia y enfermedad de Dieulafoy

Lesiones duodenales: Ulcera duodenal

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICEAL:

Sangrado del tracto digestivo alto debido a ruptura de várices.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL:

Sangrado del tracto digestivo alto cuyo origen excluye la patología variceal.

Para el caso de lesiones ulceradas se consignaron los estigmas de  sangrado digestivo según  Clasificación de Forrest.

Signos Endoscópicos de Forrest:

Forrest I.- | Sangrado Activo.
Ia.- | Sangrado en Chorro
Ib.- | Rezumado de Sangre
Forrest II.- | Sangrado reciente
IIa.- | Vaso visible
IIb.- | Coágulo adherente
IIc.- | Mancha hematínica
Forrest III.-   | Sangrado pasado. Ulcera limpia

3.6. DEFINICIONES CONCEPTUALES:

Ulcera Gástrica: Ulcera péptica (lesiones crónicas, casi siempre solitarias, que afectan a cualquier porción del aparato gastrointestinal expuesta a la acción agresiva de los jugos pépticos) de localización gástrica (36)

Ulcera Duodenal: Ulcera péptica de localización duodenal (36)

Lesión Aguda de Mucosa Gastrointestinal: Anteriormente incluidas en el concepto de gastritis hemorrágica, las definimos como erosiones agudas de la mucosa del tracto digestivo por ingesta de agentes gastrolesivos  (*)

Várices: Venas tortuosas y dilatadas localizadas sobre todo en la submucosa del tracto digestivo alto, predominan generalmente a nivel de esófago distal y del estómago proximal y son secundarias a aumento de presión  en el plexo venoso y concomitantemente en el sistema portal (*)

Síndrome de Mallory Weiss: Laceración mucosa del cardias gástrico o UEG inducida por náuseas y vómitos. Pueden ocurrir circunferencialmente, tienen una longitud de 3 – 20 mm y un anvho de 2 – 3 mm, a lo largo del eje longitudinal esofágico (19,37)

Enfermedad de Dieulafoy: Presencia de una arteria anómala de grueso calibre que atraviesa la submucosa del estómago y discurre en contacto con la submucosa (36)

Lesión neoplásica:Relativo a lesión confirmada por histología como causa de sangrado digestivo (*)

Diátesis Hemorrágica:   Relativo a susceptibilidad patológica al sangrado, en relación con la génesis de HDA.  (12)

Angiodisplasia: Anomalías vasculares de la mucosa y submucosa del tracto digestivo  (36)

(*)  Definiciones propuestas por el autor

3.7  DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES

Lesiones con definición conceptual determinadas por endoscopía alta, según informe que encontrado en Historia clínica.

3.8  OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Variables Generales

VARIABLES | INDICADORES | ESCALA
     Edad | Edad cronológica en años | De razón:
| según Historia Clínica | < 19 años
|  | 20 - 29 años
|  | 30 -39 años
|  | 40 - 49 años
|  | 50 - 59 años
|  | 60 - 69 años
|  | > 70 años
     Sexo | Caracteres sexuales secundarios | Nominal:
     Antecedentes y Enfermedades | Anterior diagnostico de HDA | Nominal
     Coexistentes: | Alcoholismo | "
| Hepatitis Viral Crónica | "
| Hepatopatía Cónica no viral | "
| Enfermedad Acido Péptica | "
| Empleo de AINEs | "
| Empleo de Fármacos Gastrolesivos | "
| Infección por H pylori | "
| Cardiopatía Isquémica | "
| EPOC | "
| Poliglobulia | "
| Insuficiencia Renal Cónica | "
| Insuficiencia Cardiaca | "
| Otras enfermedades | "

Variables principales

VARIABLE | CATEGORIA | ESCALA
Localización Topográfica de la HDA | Lesión Esofágica | Nominal
| Lesión Gástrica | "
| Lesión Duodenal | "
HDA variceal | Várices Esofágica | Nominal
| Varices Gástricas | "
| Várices Gastroesofágicas | "
HDA no variceal | Lesion Aguda de Mucosa | Nominal
| Gastroduodenal |
| Ulcera Gástrica | "
| Ulcera Duodenal | "
| Síndrome de Mallory Weiss | "
| Enfermedad de Dieulafoy | "
| Lesión neoplásica | "
| Diátesis Hemorrágica | "
| Otras causas | "

HDA: Hemorragia Digestiva Alta

3.9 TECNICA Y METODO DE TRABAJO

Para el proceso de recolección de datos se listaron los casos de Hemorragia digestiva alta consignados en el Registro de Egresos del Servicio de Medicina del Hospital de EsSalud III de Puno según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE – 10), luego obtuvieron los datos de interés para el estudio de las historias clínicas que cumplieron con los criterios de selección en una ficha elaborada para el objeto (Anexo 1).

La ficha de recolección de datos consta de las siguientes partes:

1. Datos de filiación y generales: edad, sexo, ocupación, grado de instrucción, numero de historia clínica, autogenerado.

2. Antecedentes patológicos y enfermedades coexistentes

3. Localización topográfica y diagnóstico endoscópico de causa sangrado digestivo.

Se consideró un solo diagnóstico etiológico por episodio, el consignado como causa de HDA por el endoscopista.

3.10. ANALISIS DE DATOS

Terminada la recolección de datos se procedió al procesamiento de los mismos en el programa EpiInfo 2002 para su análisis estadístico.

Para el análisis estadístico se utilizaron medidas estadísticas descriptivas incluyendo porcentajes, proporciones, promedios media aritmética y desviación estándar,  según fuera pertinente. Además, análisis de variancia (ANVA) para valorar la diferencia estadística entre las medias de grupos.

CAPÍTULO IV. RESULTADOS

Tabla 1. Frecuencia de HDA por sexos

| Pacientes con HDA | Casos de HDA
Sexo | Frecuencia | Porcentaje | Frecuencia | Porcentaje
Femenino | 19 | 23.8% | 22 | 20.0%
Masculino | 61 | 76.3% | 88 | 80.0%
Total | 80 | 100.0% | 110 | 100.0%

Grafico 1 . Frecuencia de HDA por sexos

Tabla 2. Frecuencia de HDA por grupos etáreos

| Pacientes con HDA | Casos de HDA
Grupo etáreo | Frecuencia | % | Frecuencia | %
<19 años | 5 | 6.3 | 5 | 4.5
20 - 29 años | 3 | 3.8 | 3 | 2.7
30 - 39 años | 4 | 5.0 | 5 | 4.5
40 - 49 años | 20 | 25.0 | 41 | 37.3
50 - 59 años | 18 | 22.5 | 20 | 18.2
60 - 69 años | 13 | 16.3 | 15 | 13.6
> 70 años | 17 | 21.3 | 21 | 19.1
Total | 80 | 100.0 | 110 | 100.0

Edad promedio | 53.85 años | 53.66 años
Md | 53 años | 51 años
Mo | 45 años | 46 años
Rango | 17 – 92 años | 17 – 92 años
SD | 17.09 | 19.2

Realizando el ANVA encontramos  que existe una diferencia altamente significativa (p<0.01) entre los siete grupos etáreos de la población de estudio y en la serie de casos

Grafico 2 Frecuencia de HDA por grupos etáreos

Tabla 3. Pacientes con HDA Frecuencia según ocupación

Ocupación | Frecuencia | %
Empleado | 19 | 23.80
Profesor | 19 | 23.80
Su casa | 13 | 16.30
Estudiante | 7 | 8.80
Ingeniero | 6 | 7.50
Obrero | 6 | 7.50
Otros | 4 | 5.00
Comerciante | 2 | 2.50
Personal de Salud | 2 | 2.50
Agricultor | 1 | 1.30
Chofer | 1 | 1.30
Total | 80 | 100.00

Gráfico 3. Frecuencia de HDA por Ocupaciones

Tabla 4. Distribución según nivel de instrucción

Nivel de Instrucción | Nº | %
Sin instrucción | 2 | 2.5
Primaria | 12 | 15.0
Secundaria | 15 | 18.8
Superior técnica | 6 | 7.5
Superior universitaria | 45 | 56.3
Total | 80 | 100.0

Gráfico 4 . Frecuencia de pacientes con HDA por nivel de instrucción

Tabla 5. Antecedentes patológicos y enfermedades coexistentes en pacientes con HDA

Patología | Frecuencia | %
Enfermedad acidopéptica | 31 | 38.8
Alcoholismo | 25 | 31.3
Consumo de AINES | 20 | 25.0
Anterior HDA | 15 | 18.8
Infección por H. Pylori | 13 | 16.3
Hepatopatía crónica no viral | 12 | 15.0
Poliglobulia | 9 | 11.3
Osteoartrosis | 8 | 10.0
Hipertensión portal | 7 |   8.8
Artritis Reumatoidea | 6 |   7.5
Consumo de Corticoides | 2 |   2.5
Artritis gotosa | 2 |   2.5
Insuficiencia Cardiaca Congestiva | 2 |   2.5
Hepatitis viral | 1 |   1.3
Cardiopatía isquémica | 1 |   1.3
EPOC | 1 |   1.3
EPID | 1 | 1.3

Gráfico 5 . Patologías como antecedentes y/o enfermedades coexistentes con HDA

Tabla 6. Localización topográfica de la HDA En el Hospital de EsSalud III de Puno 2000 - 2003.

| Frecuencia |  | %
Esofágica |  | 28 | 25.45
Gástrica |  | 52 | 47.27
Duodenal |  | 27 | 24.5
No determinada |  | 2 | 1.8
Total |  | 110 | 100

Grafico 6 . Localización topográfica de la HDA . Hospital III Puno Essalud 2000-2003

Tabla 7 . Causas de HDA determinadas por Endoscopía alta en el Hospital de EsSalud III de Puno 2000 – 2003

Diagnóstico endoscópico | Frecuencia | %
Sangrado de várices esofágicas | 28 | 25.5
Ulcera duodenal | 27 | 24.5
Ulcera gástrica | 22 | 20
LAMG | 22 | 20
Sínd Mallory Weiss | 6 | 5.5
Enf. Dieulafoy | 1 | 0.9
Angiodisplasia | 2 | 1.8
No determinada | 2 | 1.8
Total | 110 | 100

Gráfico 7 . Etiología de la HDA . Hospital III Puno 2000-2002

Tabla 8 . Lesiones ulceradas según clasificación de Forres't

Forres't | Frecuencia | %
Ia |   3 |    6.12
Ib |   5 | 10.20
Iia | 13 | 26.50
Iib |   5 | 10.20
Iic |   0 |    0.00
III |   9 | 18.30
Indeterminado | 14 | 28.60
| 49 | 100.00

Gráfico 8 . Lesiones ulceras según clasificaciones de Forrest

Nuestros resultados fueron los siguientes:

1. La frecuencia de casos de HDA fue de 88% en el sexo masculino y 22% en el sexo femenino  (tabla 1 y gráfico 1).

2. Los casos de HDA fue mas frecuente en el grupo etáreo  40 – 49 años (37.3%), seguido del grupo > 70 años (19.1%),50 – 59 años (18.2%)y 60 – 69 años (13.6%). En menor proporción otros grupos etáreos (tabla 2 y gráfico 2). Afectó predominantemente a los mayores de 40 años ya que la suma de las frecuencias superan ampliamente a los menores de 39 años (78 y 12 pacientes, 107 y 13 casos respectivamente). Realizando el análisis de varianza (ANVA) encontramos una diferencia altamente significativa entre las siete grupos etáreos implicados con respecto a la edad de ocurrencia de la HDA.

3. Los pacientes de nuestra población de estudio fueron mayormente de los grupos ocupacionales “profesor” (23.8%) y “empleado” (23.8%), seguido de “su casa” (16.3%). En menor proporción “estudiante” (8.8%), “ingeniero” (7.5%), “obrero” (7.5%). Otros grupos ocupacionales en menor proporción (tabla 3 y gráfico 3).

4. Respecto al nivel de instrucción, la mayoría de pacientes fue de nivel “Superior Universitaria” (56.3%), seguido de “secundaria” (18.8%), “primaria” (15%), “superior técnica” (7.5%) y “sin instrucción” (2.5%) (tabla 4 y gráfico 4).

5. Las patologías expresadas como antecedentes y/o coexistentes en los pacientes con HDA, en orden de frecuencia fueron: Enfermedad acidopéptica (38.8%), alcoholismo (31.3%), consumo de AINES (25%), enfermedades articulares (artritis reumatoidea, osteoartrosis, y artritis gotosa) en conjunto (20%), antecedente de HDA (18.8%), infección por Helicobacter pylori (16.3%), hepatopatía crónica no viral –incluye la hepatopatía alcohólica- (15%), poliglobulia (11.3%). Cardiopatías y neumopatías crónicas se encontró en baja proporción. Solo se encontró un paciente (1.3%) con antecedente de hepatitis viral  (tabla 5 y gráfico 5).

6. La localización topográfica más frecuente fue la gástrica (47.27%), seguida de esofágica (25.45%) y duodeno (24.5%). En 2 casos (1.8%) no se logró determinar la localización de la lesión causante de HDA (tabla 6 y gráfico 6).

7. La más frecuente causa de HDA fue la úlcera péptica (44.5%), con leve predominio de la ulcera duodenal (24.5%) sobre la gástrica (20%). En segundo lugar, el sangrado de várices esofágicas(25.5%), seguido de LAMG (20%), Síndrome de Mallory Weiss (5.5%), Angiodisplasia (1.8%), Enf. De Dieulafoy (0.9%). En dos casos (1.8%) no se determinó la lesión (tabla 7 y gráfico 7).

8. Respecto a las lesiones ulceradas según la clasificación de Forres’t, en 14 casos (28.6%) no se informó la clase de lesión. De las informadas, la mayoría correspondió a IIa en 13 casos (26.5%), III 9 casos (18.3%), IIb 5 casos (10.2%), Ib 5 casos (10.2%)y Ia 3 casos (6.2%) (tabla 8 y gráfico 8).

CAPÍTULO V. DISCUSION Y COMENTARIOS

En el presente estudio hacemos una descripción local de las características de la hemorragia digestiva alta (HDA) en el Hospital de EsSalud III de Puno, ubicada en la ciudad del mismo nombre a una altitud de 3 827 msnm, a orillas del lago Titicaca.

Caracterizamos la HDA según aspectos demográficos en la población de Puno con base en los datos de filiación de los pacientes incluidos en nuestro estudio. La mayoría de pacientes así como el mayor número de casos correspondió a varones. Nuestros hallazgos son similares a los descritos en Lima por, Bustinza (8)en el Hospital central FAP de Lima, Saldarriaga (9) en el Hospital 2 de Mayo y Medina en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión; también parecidos a lo descrito en ciudades de altura, por ejemplo, Villanueva (10) en Huaraz, Carvallo (6) en Cochabamba, Berríos (11) en la Oroya y Paucar (12) en Cusco.

Encontramos predominancia de casos en mayores de 40 años, más aún en el grupo etáreo 40 – 49 años (37.3%), con edad promedio 53 años. Hay cierta similitud de hallazgos en Lima por Medina (7) (45 – 59 años)y Saldarriaga (9) (edad promedio 50 años), Carvallo (6) en Cochabamba (51 – 60años), Paucar (12) en el Cusco (edad promedio 50 años), pero difiere con Berrios (11) en la Oroya (30 – 39 años).

En nuestra serie llama a la atención encontrar  ocurrencia de mayor número casos de HDA en grupos ocupacionales “profesor” y “empleado”, a la par de nivel de instrucción “superior universitaria”.

Respecto a patologías expresadas como antecedentes o enfermedades coexistentes para su caracterización, en nuestro estudio encontramos una considerable coexistencia de enfermedad acidopéptica (38.8%) que obviamente se correspondería a probabilidad de complicación con HDA. En segundo lugar llama a la atención que los pacientes admitieron como hábito nocivo el “alcoholismo” (31.3%), que en muchos casos probablemente sea el desencadenante de HDA dada su capacidad gastrolesiva, dato que merece meditación por todo el entorno asistencial y político. Seguidamente, el consumo de AINES y enfermedades articulares parecen ir a la par para predisponer a los pacientes a eventos de HDA, lo cual es lógico suponer y ha sido mencionado en otros estudios, como el de Manrique (21). La infección por H pylori coexiste en 16.3% de los pacientes, lo cual ha de tener particular importancia en la génesis de la enfermedad ulcerosa péptica, según lo ya conocido de su potencial patogénico (33-36), en nuestra serie todos los casos de infección por H pylori (+) fueron determinados por estudio histopatologico realizado en pacientes que portaron enfermedad no variceal ulcerosa, según consta en las historias clínicas, realizadas indistintamente con anterioridad o posterioridad al episodio de HDA, no todos los pacientes fueron biopsiados con la intensión de determinar la infección por lo que nos limitamos a describir ese hallazgo. Al igual que Berrios (11) encontramos presencia de Poliglobulia en nuestros pacientes, patología común en ciudades de altura. Las cardiopatías y neumopatías crónicas fueron encontrados en bajo porcentaje, no es lo predominante y difiere de lo descrito por Bustinza (8) en Lima.

Sobre la localización topográfica de las lesiones, en nuestra serie predominó la localización gástrica (47.27%), seguida de esofágica y duodenal. Acerca de la predominancia de la localización gástrica, concordamos con los resultados de la encuesta de la ASGE (2) y Saldarriaga (9)  en el Hospital Nacional 2 de Mayo. Sin embargo, en nuestra serie el segundo lugar lo ocupó las lesiones esofágicas a diferencia de los estudios referidos en que bajo los mismos criterios de clasificación topográfica, describen en segundo lugar  a  la localización duodenal. Este resultado, consideramos es influenciado por una importante casuística de la patología variceal

La etiología más frecuente de HDA en nuestro estudio fue la úlcera peptica conclusión igual a la mayoría de publicaciones, extranjeras como la ASGE (sociedad americana de endoscopía gastrointestinal)(2), Sierra (14) en colombia, Carvallo (6) en Cochabamba-Bolivia; y publicaciones nacionales como Medina (7), Bustinza (8), incluso en ciudades de altura por Villanueva (10), Berrios (11) y Paucar (12). No coincidimos con la intensión de Berrios (11) en informar que a partir de los 3 500 msnm a más predomina la úlcera gástrica (Puno: 3 827 msnm); en nuestra serie predominó la úlcera duodenal.

La mayoría de estudios, incluido la ASGE (2), Bustinza (8) y Saldarriaga (9)en Lima; Berrios (11) en la Oroya y Paucar (12) en el Cusco,  han reportado en segundo lugar a las erosiones de mucosa. Nosotros encontramos en segundo orden al sangrado por várices esofágicas seguido por las erosiones de mucosa gástrica. Podríamos suponer que en nuestro estudio se complementan la coexistencia de alcoholismo, hepatopatía crónica e hipertensión portal que encontramos en alto porcentaje.

Similarmente a otros estudios, otras lesiones se encuentran en baja proporción, entre ellas síndrome de Mallory Weiss, enfermedad de Dieulafoy y angiodisplasias.

Las lesiones ulceradas según la clasificación de Forres’t descritas fueron en orden de frecuencia IIa, III, IIb, Ib y Ia. Difiere de lo informado por Manrique (21) en el HNERM en que predominó el Forres’t I seguido de III; y Medina (7) en que predominó la clase III. Entre otras explicaciones, podría tener relevancia la prontitud del examen endoscópico para determinar los estigmas de sangrado digestivo.

Al igual que Sierra (14), opinamos que la causa de sangrado depende de la población, del centro hospitalario y sus recursos; además, como Sugawa y Teres (3,4), dependen de la incidencia de las afecciones de base y la oportunidad del diagnóstico endoscópico.

CONCLUSIONES

La Hemorragia Digestiva Alta en el Hospital de EsSalud III de Puno se caracteriza:

Demográficamente por:

1. Ser más frecuente en el sexo masculino

2. Predomina en mayores de 40 años

3. Los grupos ocupacionales “profesor”, “empleado” y “su casa” son los más afectados

4. Es más frecuente en el nivel de instrucción “superior universitaria”

En el contexto de antecedentes patogénicos y enfermedades coexistentes por:

5. La enfermedad acidopéptica, alcoholismo y consumo de AINES son las patologías mas comúnmente coexistentes con la HDA

Según localización topográfica y etiológica por:

6. Ser más frecuente la localización topográfica gástrica

7. La etiología más frecuente de HDA es la ulcera peptica - con ligera predominancia de la ulcera duodenal sobre la gástrica- , seguida del sangrado de várices esofágicas y lesiones agudas de mucosa gástrica. En menor proporción el síndrome de Mallory Weiss, Angiodisplasia y enfermedad de Dieulafoy.

RECOMENDACIONES:

A los médicos del Hospital de EsSalud III de Puno:

1. Educar al paciente portador de lesiones con riesgo de sangrado digestivo alto acerca de eventos desencadenantes, particularmente alcoholismo y consumo de AINES, ya que en nuestro estudio encontramos una considerable coexistencia.

2. Educar al paciente portador de patología digestiva ulcerosa y variceal para evitar los factores desencadenantes de HDA, particularmente en mayores de 40 años , no obstante nivel de instrucción superior, particularmente “profesores” y “empleados” portadores de lesiones potencialmente sangrantes.

3. Reforzar la educación preventiva multidisciplinaria a favor del paciente con participación interactiva del personal de salud, paciente, entorno familiar y social.

A la Gerencia Departamental Puno de EsSalud:

4. Capacitar al personal médico y paramédico de los centros asistenciales con una visión acerca de la atención integral del paciente en riesgo de presentar HDA.

A la dirección del Hospital de EsSalud III de Puno:

5. Continuar impulsando los estudios de investigación clínica y epidemiológica, asimismo facilitar la difusión de sus resultados.

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ANEXOS

1 :Ficha de Recolección de Datos