UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS.
Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POST GRADO

Valoración preoperatoria como pronóstico en los pacientes con Otitis Media Crónica en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Dos de Mayo

TESIS
Para optar el Título de:
ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA

AUTOR
WILLY HÉCTOR GUTIÉRREZ ELESCANO

ASESORES
Dra. ROSA AMPUERO CÁCERES;
Dr. FRANCISCO SALAVERRY RAMOS

LIMA - PERÚ
2003

DEDICATORIA

A mi madre, fuente inagotable de apoyo emocional
y amor incondicional.

A mi esposa, por su amor y apoyo incondicional.

A mis hijos, por ser el estímulo diario de superación.

TABLA DE CONTENIDO

CAPÍTULO I. DATOS GENERALES              5

CAPÍTULO II. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO              7

2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA              7

2.1.1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA              7

2.1.2. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA              7

2.1.3. MARCO TEÓRICO              9

2.1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA              15

2.2. HIPÓTESIS              15

2.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN              15

2.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DEL PROBLEMA              16

CAPÍTULO III. METODOLOGÍA              17

CAPÍTULO IV. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS              19

4.1. ASIGNACIÓN DE RECURSOS              19

4.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES              19

4.3 PRESUPUESTO              19

CAPÍTULO V. RESULTADOS              21

CAPÍTULO VI. DISCUSIÓN              28

CONCLUSIONES              32

BIBLIOGRAFÍA              33

ANEXO              35

CAPÍTULO I. DATOS GENERALES

1.1. TÍTULO

VALORACIÓN PREOPERATORIA COMO PRONOSTICO EN LOS PACIENTES CON OTITIS MEDIA CRÓNICA EN EL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO 1997 - 2002.

1.2. ÁREA DE INVESTIGACIÓN

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

1.3. AUTOR RESPONSABLE DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Dr. WILLY HÉCTOR, GUTIÉRREZ ELESCANO (Médico Residente del III Año del Hospital Nacional “Dos de Mayo“

1.4. ASESORES

Dra. ROSA, AMPUERO CÁCERES (Médico Asistente de Otorrinolaringología del Hospital Nacional “Dos de Mayo” y Tutor de Post -Grado de la UNMSM)

Dr. FRANCISCO, SALAVERRY RAMOS (Médico Asistente de Otorrinolaringología del Hospital Nacional “Dos de Mayo” y Tutor de Post-Grado UNMSM)

1.5. INSTITUCIÓN

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

1.6. ENTIDADES O PERSONAS CON LAS QUE SE COORDINARA EL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

1.7. DURACIÓN

05 meses

CAPÍTULO II. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO

2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.1.1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

El Servicio de Otorrinolaringología atiende en consulta externa alrededor de 60 a 70 pacientes diarios, de los cuales el 30% tiene Otitis Media Crónica. Generalmente el tiempo de enfermedad que presentan los pacientes están comprendidos entre 05 y 45 años. La mayoría de pacientes requieren intervención quirúrgica, por lo cual es importante la VALORACIÓN PREOPERATORIA como pronóstico en los pacientes que serán sometidos a SOP. Cabe destacar, que los pacientes que acuden al hospital son de condición económica baja y hacen el esfuerzo posible para operarse, sin embargo, los resultados postoperatorios no suelen ser óptimos dando como consecuencia abandono del paciente al tratamiento a seguir y probables complicaciones óticas.

Nosotros, como médicos tratantes, sufrimos decepciones en cuanto a los resultados postoperatorios alcanzados, al no poder solucionar el problema de salud como estaba planificado y eso indudablemente se debe a una serie de factores que debemos tener en cuenta al realizar la valoración preoperatoria como pronóstico de cada paciente.

2.1.2. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

La cirugía otológica es un procedimiento antiguo. Se cree que la primera mastoidectomía fue realizada de manera satisfactoria por primera vez en 1774 por Petit en París. También Bergen la practicó en el rey de Dinamarca, poco después, el rey murió, la operación casi se desvaneció también. Los esfuerzos pioneros de Lempert para restaurar la audición, combinados con la creación del microscopio quirúrgico, cambiaron el campo de la cirugía de oído. Una técnica para mejorar la audición, que incluye la reconstrucción quirúrgica del tímpano y del oído medio, tiene sólo 50 años. Durante este medio siglo de progreso, muchas ideas han ido y venido. Zollner y Wüllstein describieron primero la timpanoplastìa original, y poco después un método para clasificar los tipos de ésta. Se han propuesto conceptos quirúrgicos diferentes en la atención de enfermedades que afectan el oído medio y la mastoides. Sus indicaciones han cambiado con el tiempo, del mismo modo, la incidencia y el tipo de trastornos observados por médicos clínicos han cambiado en ese período de 50 años. La aparición de los antibióticos y su rápida proliferación alteró la naturaleza y la gravedad de la enfermedad en formas que son difíciles de describir.

En la actualidad existen métodos para cirugía otológica, una de ellas son las timpanoplastìas que fue usado por primera vez por Wüllstein en 1953 para describir un procedimiento quirúrgico que permitía reconstruir el mecanismo del oído medio afectado o destruido por enfermedad supurativa. Independientemente de la técnica usada, los propósitos últimos de la cirugía de la Otitis Media Crónica son extirpar todos los tejidos enfermos de la cavidad del oído medio, con evacuación completa de los procesos inflamatorios o infecciosos; conservación o reconstrucción del complejo de oídos medio y externo; y restauración de los mecanismos que conducen el sonido. Esto puede lograrse en un procedimiento de un solo tiempo, o en uno planeado de dos tiempos cuando el objetivo de la primera operación es controlar la infección, el de la segunda reconstruir el aparato auditivo.

Es así, operar el oído es tal vez uno de los actos médicos más delicados. Los límites entre éxito y fracaso son estrechos no dejan sitios para errores. El resultado final es la suma de una serie de detalles pequeños pero importantes que deben atenderse durante los períodos preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio. Esos detalles, todos de igual importancia, algunas veces se simplifican de manera inapropiada en una simple “técnica quirúrgica.” Obviamente, el control de la técnica es vital para el éxito de cualquier cirugía, pero dominarla no constituye un “regalo mágico” ni un “rasgo congénito” de cirujanos talentosos, es resultado final de un período largo y difícil de Capacitación teórica y práctica regido por cinco reglas principales 1)completo conocimiento teórico de la enfermedad otològica, 2)conocimiento completo y detallado de la anatomía del hueso temporal, 3)experiencia diligente en la mesa de disección en el laboratorio de hueso temporal, 4)observación estrecha y astuta de cirujanos otológicos experimentados y habilidosos, 5)educación médica continua.

Todas estas son condiciones sine que non antes que el cirujano otólogo tome la responsabilidad de un caso. Luego las habilidades y experiencias se dominan, caso por caso, día por día, y, desafortunadamente, después de una serie de fracasos.

Nosotros como Residentes, debemos valorar bien cada caso, para que la intervención quirúrgica a realizarse sea un éxito, tanto, para que el paciente supere el problema infeccioso y si es posible la audición.

2.1.3. MARCO TEÓRICO

La Otitis Media Crónica (OMC) es una enfermedad inflamatoria crónica (>=3 meses de evolución) del oído medio, sin tendencia a la curación.

Se caracteriza clínicamente por una perforación de la membrana timpánica, pudiendo existir además destrucción, anquilosis de la cadena oscicular, tímpano esclerosis o colesteatoma. Suele ser una enfermedad del adulto y niños.

Se estima una prevalencia en la población general del 5% y en el 50% de los casos asociada a colesteatoma.

Ahora ¿Cuál es su origen? Se desconoce si el hecho de que la mastoides de estos pacientes estén menos neumatizadas, es causa o consecuencia de las repetidas otitis medias agudas (OMA) que durante la infancia suelen preceder a la OMC. Las OMA repetidas pueden dejar la membrana perforada y atrófica facilitando por esta vía el ascenso de gérmenes, sobre todo Gran negativos: Pseudomonas, Proteus y E.coli. Sin embargo, la persistencia de una perforación residual no siempre se acompaña de una infección crónica. Uno de los factores etiopatogénicos más importante es la disfunción de la trompa de Eustaquio en forma crónica que conduce a la Otitis Media Secretora y/o a la atelectasia del oído medio. La presión negativa generada en la cavidad del oído medio por la disfunción tubería provoca una OMS, esta presión y la presencia de enzimas proteolíticas en el liquido del oído medio producen reabsorción de la capa fibroelástica de la membrana timpánica, creándose una zona atrófica que es fácilmente depresible y perforable ante un proceso inflamatorio o espontáneamente. Estas perforaciones se localizan habitualmente en el centro de la membrana timpánica.

Cuando la OMS da paso a la atelectasia del oído medio, el tímpano atrófico es desplazado hacia las paredes mediales de la caja timpánica, contactando con la cadena oscicular y el promontorio; se forma también sacos o bolsillos de retracción, especialmente en el cuadrante posterosuperior de la membrana timpánica, las que se proyectan hacia el ático. Ocurre mayor retracción en la membrana de Schrapnell que es facilitada por la falta de la capa media en la misma. En los bolsillos, la epidermis de la membrana timpánica descama capas córneas que pueden evacuarse espontáneamente (autolimpieza) o quedar retenidos. La retención de detritus epidérmicos dentro del bolsillo produce una irritación de la capa basal y predispone a la infección del mismo con la consiguiente superación, aparición de granulaciones sobre la membrana timpánica y, por último, perforación de ella en la periferia (marginal).

Los síntomas orientativos de OMC suelen ser otorrea, continua o intermitente, e hipoacusia de transmisión del oído afecto. No suele existir otalgia o ser ligera.

Para el diagnóstico es imprescindible el adiestramiento y el uso adecuado de la herramienta otoscópica. Con el otoscopio determinaremos los signos claves con los que se nos va a presentar en la consulta:

·         Membrana timpánica perforada.

·         Secreción mucopurulenta.

·         Pólipos del oído medio.

Las OMC podemos diferenciarlos en dos tipos, con diferente abordaje terapéutico y pronóstico, estos son:

A. Otitis Media Crónica simple (no colesteatomatosa):

·         Activa o húmeda

·         Inactiva o seca.

B. Otitis Media Crónica colesteatomatosa

A. OMC simple: Es una inflamación crónica de la mucosa que tapiza la caja del tímpano y las celdillas mastoideas. En la mayoría de los casos existe una infección por Gram negativo. Se manifiesta por otorrea intermitente no fétida e hipoacusia de transmisión. Los episodios otorreicos guardan relación con entrada de agua en el conducto o con un catarro nasofarìngeo. La otoscopìa muestra la presencia de una perforación central (que no interesa el anillo fibroso del tímpano, ni a la pars flàcida) a través de la cual salen las secreciones; hablamos entonces de OMC activa o húmeda.

Cuando no hay secreción hablamos de OMC simple inactiva o seca. La perforación suele dejar ver una mucosa de oído medio edematosa, a veces con formación de pólipos inflamatorios que pueden herniarse a través de la misma perforación.

B. OMC colesteatomatosa: O simplemente colesteatoma (no es un tumor aunque termine en -OMA, y no tiene nada que ver con el colesterol aunque empiece con COLESTE-), consiste en la presencia de epitelio escamoso estratificado queratinizado dentro de las cavidades del oído medio. La queratina descamada forma la matriz del colesteatoma, que va creciendo y destruye el hueso circundante, por un triple mecanismo: infección asociada, presión sobre los tejidos adyacentes (isquemia) y por las enzimas que se liberan. El colesteatoma de un modo sencillo se podría decir que es piel que crece dentro del oído medio formando un saco lleno de queratina. Inicialmente los colesteatomas permanecen asintomático, después cursan con hipoacusia, otorrea intermitente fétida e indolora. Cuando la destrucción ósea es más extensa pueden aparecer complicaciones. El diagnóstico se realiza mediante otoscopia que muestra una perforación marginal (en la para fláccida o en el cuadrante posterosuperior, que interesa el anillo fibroso).A través de la perforación se aprecian escamas blanquecinas perladas. La perforación puede estar oculta por la presencia de secreciones, cerumen, células descamadas o un pólipo inflamatorio (¡ALERTA!).

El colestetoma se puede clasificar en:

B.1. Colesteatoma congénita: es un defecto del desarrollo consistente en el crecimiento de un quiste epidermoide que se origina en los restos del epitelio escamoso queratinazado presentes antes del nacimiento en el oído medio con membrana timpánica integra con ausencia de antecedentes supurativas, este colesteatoma congénito suele presentarse en la región atical anterior (epitimpánica). Estos pacientes presentan una mastoides normalmente neumatizada.

B.2. Colesteatoma adquirido: se originan más comúnmente en una perforación posterosuperior grande o en una perforación timpánica pequeña del ático superior. Este colesteatoma se presente después del nacimiento. De acuerdo a la condición de la membrana timpánica se puede dividir en:

B.2.1. Secundario: es aquel en el cual la epidermis del CAE. del tímpano penetra al oído medio a través de una perforación timpánica pre existente creciendo en el oído medio, en la mayoría de los casos la perforación timpánica es marginal. Los colesteatomas adquiridos secundarios se dividen de acuerdo a su origen en los siguientes tipos.

·         Iatrogénica: Epitelio queratinisado introducido en la cavidad del oído medio por un procedimiento quirúrgico.

·         Residual: Restos de epitelio queratinizante que permanecen después de un procedimiento quirúrgico.

·         Recurrente: Nuevo colesteatoma adquirido secundario que aparece después de una extirpación completa de un colesteatoma previo.

·         Colesteatoma de retención: Acumulación de queratina en una cavidad exteriorizada deficientemente. No esta estrictamente confinado al oído medio (cavidad revestida de mucosa), sino que puede desarrollarse también dentro de un conducto auditivo externo insuficientemente ampliado.

Las complicaciones de la OMC pueden ser:

·         Intratemporales: Mastoiditis, Laberintitis, Petrositis, Parálisis facial..

·         Intracraneales: Meningitis, Abscesos (extradural, subdural, cerebral, cerebeloso), Tromboflebitis del seno lateral, Hidrocefalia otògena.

La presencia de otalgia, vértigo o parálisis facial en un paciente con OMC nos alerta de un posible colesteatoma con complicación intratemporal. Igualmente la disminución del nivel de conciencia apunta hacia una complicación intracraneal.

En ambos casos hemos de derivar con carácter urgente a Otorrinolaringología del hospital ya que estos pacientes suelen ser candidatos a cirugía inmediata.

Pueden haber secuelas de la OMC, como son:

·         OMC seca: cuando encontramos una perforación timpánica inactiva; no precisa tratamiento inmediato, sino valoración por ORL diferida.

·         Otitis adhesiva: cuando hay atelectasia del oído medio, donde el tímpano está integro, retraído o adherido al promontorio.

·         Miringoesclerosis - timpanoesclerosis: es una secuela irreversible frecuente, resultado final del proceso de cicatrizaciòn que engloba estructuras funcionales del oído medio, se aprecia en la otoscopìa placas calcáreas alrededor de la perforación, en la mayoría de los casos no hay que hacer nada, tienen escasa repercusión funcional a menos que fije la cadena de huesecillos.

¿Cómo se tratan las OMC?

A. OMC simple: el tratamiento en la fase supurativa es médico y consiste en limpiar cuidadosamente el oído y aplicar gotas tópicas con antibióticos o anti Sépticos. Los antibióticos más usados son los aminoglucòsidos que empleados por vía local son de baja toxicidad, polipéptidos (polimixina B) y quinolonas (ciprofloxacino), parecen ser más efectivas en resolver la otorrea y no tienen riesgo de ototoxicidad. Hay que evitar en lo posible la entrada fortuita de agua en él CAE del oído afectado. El tratamiento de la fase de secuelas otorreicas es quirúrgico.

B. OMC colesteatomatosa: requiere tratamiento quirúrgico lo antes posible, porque básicamente lo que hace es destruir estructuras funcionales en la caja timpánica, pudiendo llegar a complicaciones intracraneales graves. Para esto el paciente debe ser remitido al especialista de Otorrinolaringología.

En 1973, Bellucci presentó un sistema de clasificación dual que intentaba agrupar a los pacientes junto con los cinco tipos de reconstrucción clásicos de Wüllstein, en cuatro tipos de importancia pronóstica (cuadro 1). Los pacientes del grupo 1 eran los que tenían buen pronóstico, con oídos sin infección por períodos prolongados. En el grupo 2 el pronóstico era regular, y el oído medio se encontraba sin enfermedades excepto durante los episodios de infecciones de vías respiratorias superiores. Los pacientes del grupo 3 tenían otitis media crónica persistente y mal pronóstico. Por último, los del grupo 4 tenían muy mal pronóstico con infecciones continuas del oído medio y una anomalía nasofaringea obvia.

Cuadro 1. Esquema de clasificación pronóstica de Bellucci

Grupo 1:

·         Pronóstico favorable.

·         Un episodio de infección o traumatismo.

·         Sin recurrencia.

·         Oído seco.

·         Solo hay disfunción de la trompa de Eustaquio durante infecciones.

Grupo 2:

·         Pronóstico regular.

·         Otitis media aguda recurrente con infecciones de vías respiratorias superiores.

·         La función de la trompa de Eustaquio se alterna entre capacidad y obstrucción.

·         La disfunción es desencadenada por un pequeño grado de deformación nasofaríngea.

·         Por lo común se requieren tubos de ventilación para igualar presión.

Grupo 3:

·         Pronóstico malo.

·         Otitis media crónica sin períodos de latencia.

·         Otorrea persistente.

·         Por lo común está afectada la mastoides.

·         Trastorno grave de la función de la trompa de Eustaquio.

·         Desviación anatómica más grave de la nasofarínge.

·         Oídos rebeldes a métodos conservadores.

Grupo 4:

·         Pronóstico muy malo.

·         Otitis media crónica relacionada con francas anomalías nasofaringeas.

·         Paladar hendido, atresia de coanas.

·         La mayor parte de los casos requieren mastoidectomía.

·         Trastorno grave de la función de la trompa de Eustaquio.

·         Puede requerirse oclusión o raspado de la trompa de Eustaquio.

2.1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Es importante la valoración preoperatoria, como pronóstico, en pacientes con Otitis Media Crónica?

2.2. HIPÓTESIS

La adecuada valoración preoperatoria del paciente con Otitis Media Crónica en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Nacional Dos de Mayo determinará el Pronóstico postoperatorio del paciente.

2.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

2.3.1. OBJETIVO GENERAL

·         Determinar factores de mal pronóstico en pacientes postoperados de Otitis Media Crónica en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Nacional Dos de Mayo.

2.3.2 OBJETIVO ESPECIFICO

·         Identificar los pacientes de Otitis Media Crónica.

·         Identificar y describir signos y síntomas frecuentes de los pacientes que son sometidos a operación.

·         Clasificar a los pacientes que serán sometidos a SOP según la clasificación de pronóstico de Bellucci.

·         Comparar los criterios de valoración preoperatoria con resultados del postoperatorio.

·         Analizar la congruencia de la valoración preoperatoria con resultados del postoperatorio.

2.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

La patología quirúrgica de oído es abordada por escasos cirujanos en nuestro país, y la mayoría son de Lima.

La OMC es la patología más frecuente en adultos y niños, se presenta, generalmente,, en la población de escasos recursos económicos. La mayoría de las veces, estos pacientes sufren complicaciones por no recibir atención médica inmediata, esto presenta para el médico un reto quirúrgico, ya que la anatomía y fisiología se encuentra alteradas, además, las expectativas de los pacientes por recuperar la audición son grandes.

Una adecuada valoración preoperatoria buscará la mejor forma de tratar al paciente, como la técnica quirúrgica a emplear, tratamiento médico preoperatorio, evaluación con exámenes de diagnóstico por imágenes biopsia, cultivo de secreciones y antibiograma, tratamiento de afección de anexos al oído como son: desviación septal, amigdalitis crónica, rinitis alérgica, hipertrofia de cornetes, otros, que ayudarán al médico y al paciente a solucionar este problema social de salud que todavía es difícil de controlar.

CAPÍTULO III. METODOLOGÍA

3.1. TIPO DE ESTUDIO

Se realizará un estudio retrospectivo, analítico y descriptivo.

3.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

Se utilizarán los programas SPSS y EXCEL, para el estudio estadístico.

3.3. MUESTRA DE ESTUDIO

Estará conformado por todos los pacientes del servicio de Otorrinolaringología del Hospital Nacional “Dos de Mayo” que fueron diagnosticados de otitis media crónica quienes serán intervenidos quirúrgicamente y luego controlados según el protocolo de cirugía otológica.

3.4. VARIABLES DE ESTUDIO

Valoración preoperatoria: Variable independiente

Pronóstico post operatorio. Variable dependiente

3.5. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

3.6. TÉCNICA Y MÉTODO DE TRABAJO

Con el fin de estudiar la valoración preoperatoria como pronóstico en los pacientes con diagnóstico de otitis media crónica se realizará un estudio retrospectivo tomando como muestra a todos los pacientes con diagnóstico clínico de otitis media crónica del Hospital Nacional “Dos de Mayo”, intervenidos quirúrgicamente entre el período de 1997 a 2002.

Se procederá a llenar fichas clínicas donde están consignados los datos del paciente: nombre, edad, sexo, diagnóstico, historia clínica, nombre del cirujano, fecha de la operación, datos preoperatorios (antecedentes, examen físico, exámenes auxiliares, otros), datos postoperatorios (examen físico, examen auxiliar).

Para la selección de los pacientes en el estudio se tomarán en cuenta los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión:

·         Pacientes con diagnóstico de otitis media crónica operados en el Servicio de Otorrinolaringología. entre 1997 al 2002.

Criterios de exclusión:

·         Pacientes con historia clínica incompleta.

·         Pacientes que no tienen control como mínimo dos meses postoperatorios.

·         Pacientes que no cuentan con valoración preoperatoria.

3.7. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS

El archivo, procesamiento y análisis de datos se realizarán con el programa SPSS y EXCEL.

CAPÍTULO IV. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

4.1. ASIGNACIÓN DE RECURSOS

4.1.1. RECURSOS HUMANOS

·         01 Médico Residente de la especialidad de ORL: elaboración y ejecución del Trabajo de Investigación.

·         02 Asesores /Tutores: permanente.

·         01 Secretaria: tipeos, cuadros y cálculos estadísticos.

·         01 Interno de Medicina: recolección de datos.

4.1.2 RECURSOS MATERIALES

·         Útiles de escritorio: varios.

·         Fichas de recolección de datos: 100

·         Computadora para análisis de datos: 01

4.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

4.3 PRESUPUESTO

| S/.
Alquiler de ordenador (S/.25,00) | 650,00
03 cientos de papel bond A-4 | 25,00
Útiles de escritorios diversos | 30,00
Fotocopia de fichas de recolección de datos | 15,00
Diskets | 18,00
Pago a secretaria | 200,00
Pago a personal de apoyo | 100,00
| 1038,00

CAPÍTULO V. RESULTADOS

Una vez realizada la recolección de datos y el procesamiento de los mismos se obtuvieron los siguientes resultados:

Al estudiar las variables edad y sexo, observamos que 45,86% (48 de 112) de los pacientes se encontraban entre los 15 y 50 años de edad y el 38,39% (43) con el mismo rango de edad, fueron del sexo femenino (Tabla N° 1).

Según el antecedente de otorrea en relación al sexo, se encontró que el 50,89% (57) presentaron otorrea y fueron del sexo masculino (Tabla N° 2).

De acuerdo al tiempo de enfermedad en relación a otorrea otomicroscópica preoperatoria, se observó que el 32,14% (36) presentó mayor de diez años de tiempo de enfermedad y no presentó otorrea, pero el 26,79% (30) con el mismo tiempo de enfermedad sí lo presentó (Tabla N° 3).

Conforme el estado de la mucosa de oído medio, se encontró que el 52,68% (59) presentó otorrea esporádica con la mucosa normal; que el 6,25% (7) presentó otorrea persistente, el 6,25% (7) con otorrea esporádico y encontrándose en estos últimos colesteatoma en el oído medio. Así también, el 8,04% (9) con otorrea persistente presentó tejido granulomatoso en el oído medio (Tabla N° 4).

A juzgar por el antecedente de otorrea persistente en relación a otorrea e injerto timpánico según el examen otomicroscópico postoperatorio, se encontró que el 94,12% (16) no presentó otorrea después de dos meses, de los cuales el 58,82% (10) no se realizó injerto timpánico y el 41,18% (7) sí se realizó injerto timpánico.(Tabla N°5).

Con respecto a la relación entre audiometría pre y postoperatoria se encontró que el 33,93% (38) que presentaron hipoacusia conductiva, tuvieron recuperación auditiva; el 29,47% (33) con hipoacusia neurosensorial obviamente no recuperó la audición (Tabla N°6).

Según la presencia o no de otorrea postoperatoria a los dos meses, se encontró que el 93,75% (105 de 112) de pacientes no presentaron otorrea (Tabla Nº 7). Según la integridad del injerto timpánico, se encontró que en el 65,18% (73) se conserva la integridad, en el 26,79% (30) no se realizó injerto timpánico (Tabla N°8).

De acuerdo con el estado de la mucosa del oído medio en relación a otorrea postoperatoria, a los dos meses se encontró que los pacientes con mucosa normal antes de la operación el 50% (56 de 112 pacientes) no presentó otorrea y también, los que presentaron mucosa con tejido colesteatomatoso (14), 13 (11,61%) pacientes no presentaron otorrea, pero un paciente sí lo presentó siendo 0,89% (Tabla N°9).

Según la presencia de colesteatoma por TAC en relación a otorrea postoperatoria, a los dos meses se encontró que el 85,71% (18 de 21 pacientes informados) no presentaron otorrea (Tabla N°10).

Conforme a la clasificación de Bellucci en relación al estado del injerto timpánico, a los dos meses postoperados se encontró que el 53,57% (60) con tipo 1 presentaron injerto íntegro, el 16,07% (18) con tipo 3 no se realizó injerto timpánico, el 0,89% (1) con tipo 4 se encontró injerto timpánico íntegro y el 0,89% (1) también clasificado en el grupo 4 no se realizó injerto timpánico (Tabla N°11).

Según la clasificación de Bellucci en relación a la recuperación auditiva postoperatoria, a los dos meses se encontró que los pacientes catalogados con el tipo 1 con hipoacusia conductiva el 23,22% (26) sí presentaron recuperación auditiva; el 16,96% (19) con audiometría normal y tipo 1 no se evidenció recuperación auditiva. Los pacientes del grupo 3 y 4 con el 16,96% (19) y 1,79% (2) respectivamente, ambos con hipoacusia neurosensorial,no recuperaron la audición (Tabla N°12).

De acuerdo al tiempo de enfermedad en relación a reoperación, se encontró que el grupo que presentó mayor de 10 años el 55,36% (62) no fueron reoperados, en comparación con el grupo de pacientes que presentaron el mismo tiempo de enfermedad pero que el 6,25% (4) sí habían sido reoperados (Tabla N°13).

Según antecedente de reoperación en relación a desviación septal, se encontró que el grupo de pacientes con antecedentes de no reoperación el 74,11% (83) no presentaron desviación septal y sólo el 14,29% (16) sí presentaron desviación septal (Tabla N°14).

En relación a la reoperación según la presencia o no de amigdalitis crónica, se encontró que el 88,39% (99) no fueron reoperados y no presentaron amigdalitis crónica (Tabla N°15).

Conforme a la reoperación en relación a colesteatoma en oído medio, se encontró que no hubo antecedente de reoperación, pero sí colesteatoma en oído medio en el 9,82% (11) y no colesteatoma en el 80,36% (90). En cambio antecedente de reoperación y presencia de tejido colesteatomatoso se encontró en el 2,68% (3) (Tabla N°16).

Tabla N° 1. Distribución según edad y sexo

Tabla N° 2. Antecedente de otorrea en relación al sexo

Tabla N° 3. Antecedente de tiempo de enfermedad en relación a otorrea otomicroscópica.

Tabla N° 4. Estado de la mucosa de oído medio en relación a otorrea persistente o esporádica

Tablas N° 5. Otorrea persistente en relación a otorrea otomicroscópica postoperatoria

Otorrea persistente en relación a injerto timpánico postoperatorio

Tabla N° 6. Audiometría preoperatoria en relación a la audiometría postoperatoria.

Tabla N° 7. Otorrea postoperatoria a los dos meses de evolución.

Tabla N° 8. Injerto timpánico postoperatorio a los dos meses de evolución.

Injerto Timpánico | N° | %
Integro | 73 | 65,18
Perforado | 9 | 8,03
No se realizó | 30 | 26,79
Total | 112 | 100

Tabla N° 9. Estado de la mucosa de oído medio y otorrea postoperatoria a los dos meses de evolución.

Tabla N° 10. Colesteatoma por TAC preoperatoria en relación con otorrea postoperatoria a los dos meses de evolución.

Tabla N° 11. Bellucci en relación a estado de injerto timpánico postoperatorio a los dos meses.

Tabla N° 12. Bellucci en relación a recuperación auditiva postoperatoria a dos meses de evolución.

Tabla N° 13. Tiempo de enfermedad en relación a reoperación.

Tabla N° 14. Reoperación en relación a desviación septal.

Tabla N° 15. Reoperación en relación a la presencia de amigdalitis crónica

Tabla N° 16. Reoperación en relación a la presencia de colesteatoma en oído medio

CAPÍTULO VI. DISCUSIÓN

Se denomina OMC a una enfermedad del oído medio de curso prolongado en donde lo más característico es la perforación del tímpano y frecuentes periodos de otorrea purulenta, correspondiente a cuadros de infección bacteriana del oído medio con periodos de actividad y de inactividad infecciosa.

En esta enfermedad se invocan las condiciones socioeconómicas de nuestra sociedad, en relación a los países desarrollados donde han disminuido sus tasas de OMC en forma considerable. En nuestro país ha ido aumentando esta enfermedad (el 30% de la consulta diaria en nuestro servicio de ORL) en forma esporádica en el tiempo y actualmente es una afección frecuente que en la mayoría de los casos son pacientes de condición socioeconómica baja, que en algunos casos se origina tejido colesteatomatoso en el oído medio alterándose su anatomía normal hasta el punto de producir al paciente una hipoacusia neurosensorial e incluso pudiendo haber complicaciones poniendo en riesgo la vida del paciente si no se trata de eliminar de inmediato la infección del oído.

De los 112 casos que tuvimos en nuestro servicio de ORL, 63 fueron del sexo masculino y 49 femenino cuya edad oscila entre los 15 y 50 años de edad, presentando todos ellos antecedente de otorrea.

De los 112 pacientes con patología ótica, la mayoría presentaron OMC simple y sólo el 14 casos tuvieron diagnóstico de OMC colesteatomatosa, coincidiendo con estudios internacionales de esta patología auditiva. Solo 2 pacientes presentaron complicación intracreaneal (absceso cerebral) que fueron tratados oportunamente no habiendo secuelas neurológicas.

En 69 pacientes tratados presentaron ausencia de otorrea antes de realizarle intervención quirúrgica por el tratamiento médico instalado preoperatoriamente y siendo de ello 36 con tiempo de enfermedad mayor de diez años, debido a la baja condición económica y el temor a las complicaciones de una operación con anestesia general.

La mayoría de casos el estado de la mucosa del oído medio se observó normal y tenían antecedente de otorrea esporádica que muchas veces involucionan espontáneamente y son indoloros, considerado por el paciente como “normales”.

En los pacientes que se observó presencia de anormalidad en la mucosa de oído medio, sobre todo colesteatoma y/o granuloma y teniendo como antecedente otorrea persistente, continúan con otorrea a pesar de haber recibido tratamiento médico.

Los casos con otorrea persistente no presentaron otorrea a los dos meses postoperados y de los cuales menos de la mitad el injerto estaba íntegro, pero no así en el resto, porque se realizó mastoidectomía simple, radical, radical modificada que fue necesaria para erradicar la enfermedad y no timpanoplastía.

En 45 casos presentaron recuperación auditiva, siendo en su mayoría hipoacusia conductiva. En cambio, 67 no recuperaron la audición de los cuales 33 presentaron hipoacusia neurosensorial, 15 hipoacusia conductiva y 19 audiometría normal. Esa recuperación auditiva indudablemente se evidenció por la restauración de un nuevo tímpano mejorando la transmisión sonora para luego llegar a la cóclea transformándose en energía eléctrica mediante un fenómeno mecánico - quimioeléctrico que se lleva a cabo en la membrana basilar y luego es conducido por el nervio auditivo (VIII) a los centros nerviosos y de ahí a las localizaciones acústicas de la corteza cerebral, en la cual se integran los sonidos tomando conciencia de la imagen acústica.

En 105 casos, no presentaron otorrea a los dos meses de evolución, porque la mayoría recibieron oportunamente controles regulares y tratamiento médico que llevó a tener éxito en la integridad del injerto timpánico.

En 73 casos, a los dos meses postoperados el injerto timpánico se conservaba íntegro; en 30 no se realizó timpanoplastía, porque primero era necesario erradicar la infección en forma total y sólo en 9 casos el injerto timpánico se perforó, porque la mayoría de ellos fueron perforaciones amplias donde tal vez no fue suficiente colocar fascia del músculo temporal, y la mayoría tenían antecedente de otorrea por varios años, motivo por el cual quizá fue necesario realizar una antrotomía para mejorar la ventilación del oído.

En 107 casos no presentaron otorrea a los dos meses de evolución, teniendo de ellos, 56 una mucosa normal, 16 una mucosa granulomatosa, 13 una mucosa colesteatomatosa, todos ellos antes de la operación. Esto se debe que al momento de la operación se realizó una exhaustiva erradicación de estructuras anormales para que ese oído permanezca seco y el neotímpano íntegro a los pacientes realizados.

De los pacientes evaluados con TAC observándose tejido colesteatomatoso, se encontró que en 18 casos no presentaron otorrea postoperatoria, porque los pacientes cumplieron con las indicaciones médicas y además eliminamos todo foco infeccioso y además la mayoría de pacientes cumplieron con sus controles médicos programados.

En 76 casos con Bellucci favorable, regular, malo y muy malo se conservaba el injerto timpánico debido a la erradicación del foco infeccioso y tratamiento médico pre y postoperatorio.

La mayoría con Bellucci favorable, regular, malo y todos ellos con hipoacusia conductiva, presentaron recuperación auditiva. Además, 11 casos con Bellucci favorable y audiometría normal también recuperaron la audición, porque en ellos se restauraron el neotímpano que es necesario para el funcionamiento del mecanismo de la audición.

En 62 casos con tiempo de enfermedad mayor de diez años no fueron reoperados, estos nos sugiere que las personas esperan presentar otorrea mucopurulenta continua para acudir a un establecimiento de salud para recibir tratamiento médico y luego decidirse a operar en las medidas de su condición económicas y sintomatologías agregadas que hacen necesario acudir al especialista de ORL.

En 83 casos con antecedente de no reoperación, no tuvieron desviación septal y en sólo 16 con el mismo antecedente anterior sí tuvieron desviación septal leve, esto nos indica que una desviación septal leve no es consecuencia de sufrir una otitis media crónica en la mayoría de los casos, pero sí una desviación septal severa que en nuestro protocolo falta especificar y detallar.

En el cruce de información entre reoperación y amigdalitis crónica se observó que en todos los pacientes no se encontró relación con amigdalitis crónica, siendo entonces más lejano de sufrir de OMC a posteriori.

En 90 casos con antecedente de no reoperación, no se encontró colesteatoma en oído medio, motivo por el cual la erradicación de la enfermedad y la recuperación auditiva fue favorable en la mayoría de ellos que continuaron con sus controles programados y tratamiento médico pre y postoperatoriamente.

CONCLUSIONES

·         La OMC es una enfermedad de personas de bajos recursos económicos.

·         El tratamiento adecuado antes de la operación ayuda a controlar la enfermedad y luego programar lo que se va a realizar transoperatoriamente para conseguir resultados favorables.

·         La mayoría de pacientes que acudieron- y acuden- a nuestro servicio de ORL, presentaron diagnóstico de OMC simple unilateral, pocos fueron bilateral.

·         Al examen otomicroscópico antes de la operación, la mayoría de los casos no presentaron otorrea, pero sí perforación timpánica central con mucosa normal.

·         Realizarle una audiometría preoperatoria, pedirle una TAC de oído y mastoides sin contraste en la mayoría, nos ayudará mucho al momento de decidir que tratamiento quirúrgico se va ha realizar para conseguir buenos resultados.

·         Una desviación septal leve no tiene importancia como consecuencia para sufrir de OMC.

·         La clasificación pronóstica de Bellucci fue y será importante para la evolución postoperatoria y recuperación auditiva.

·         La intervención quirúrgica oportuna en pacientes con OMC colesteatomatosa no llevará a sufrir complicaciones. Pensar como Owen que el colesteatoma es una enfermedad para toda la vida, que puede encontrarse activo o inactivo y que después de cicatrizar es necesaria una vigilancia anual para su exploración otomicroscópica.

·         La recuperación de un paciente con diagnóstico de OMC está en relación directa al tiempo de enfermedad, estado de la mucosa, tamaño de la perforación, presencia o no de tejido colesteatomatoso, permeabilidad de la trompa de Eustaquio.

·         Dado el alto porcentaje de pacientes que sufren esta patología de oído, la formación de un médico Residente en la microcirugía de oído es de vital importancia para disminuir las tasas de morbilidad y compararnos a otros países vecinos y desarrollados.

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ANEXO

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Hospital Nacional Dos de Mayo

Servicio de Otorrinolaringología

Ficha Nro:................. Historia Clínica:.......................... Cirujano:.............................

Nombres y Apellidos:...............................................................................................

Edad:................. Sexo: M (_) F (_) Fecha Operación:..............................................

Diagnóstico:..............................................................................................................

PREOPERATORIO

ANTECEDENTES

Tiempo de Enfermedad:............................... Reoperación: Si (_) No (_)

Otorrea: (Si)

1.- Esporádico (_) Mucoide (_) (No)

2.- Persistente (_) Mucopurulenta (_) Mareos (_) Vértigos (_) Fétida (_)

EXAMEN FÍSICO

OTOMICROSCOPIA

Otorrea: Si (_) No (_) Perforación Timpánica: -----% Central (_) Marginal (_)

Mucosa de Oído Medio: Normal (_) Engrosada (_) Inflamada (_) Granulomatosa (_) Colesteatomatosa (_)

EXÁMENES AUXILIARES

AUDIOMETRÍA: Hipoacusia Conductiva (_) Hipoacusia Neurosensorial (_) Normal (_)

TAC:

Disminución de Neumatización Si (_) No (_)

Colesteatoma Si (_) No (_)

Absceso Cerebral Si (_) No (_)

Granuloma del CAE Si (_) No (_)

Cadena Oscicular Presente (_) Ausente (_)

OTROS:

Rinoscopía: Nariz: Desviación Septal Si (_) No (_)

Hipertrofia Cornetes: Si (_) No (_) Derecha (_) Izquierda (_)

Mucosa Nasal: Normal (_) Congestiva (_)

Orofaringe: Amigdalitis Crónica Si (_) No (_)

BELLUCCI (Pronóstico):

Favorable (1)

Regular (2)

Malo (3)

Muy malo (4)

POSTOPERATORIO

EXAMEN FÍSICO (Dos meses post operados)

OTOMICROSCOPIA

Otorrea: Si (_) No (_)

Injerto Timpánico: Integro (_) Perforado (_)No (_)

EXAMEN AUXILIAR

Audiometría: Recuperación Auditiva:..........% No Recupera (_)

EVOLUCIÓN: Favorable (_) Regular (_) Malo (_) Muy malo (_)