UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS.
Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POST GRADO

Implante de puertos venosos: Indicaciones, técnica, ventajas y resultados

TESIS
Para optar el Título de:
ESPECIALISTA EN RADIOLOGÍA

AUTOR
ANTONIO RIGOBERTO CARRASCO ORÉ

ASESORA
Dra. NANCY TRUJILLO AMOROSOS

LIMA - PERÚ
2003

AGRADECIMIENTOS

A mi asesora Dra. Nancy Trujillo Amorosos, por su amable colaboración en la realización y revisión de los borradores del presente trabajo.

A nuestro primer tutor, Dr. Martín Torres Cava por dedicarnos su valioso tiempo durante el primer año de la especialidad.

A todos los médicos asistentes del Departamento de Diagnóstico por Imágenes que colaboraron con nuestra formación durante los tres años de la especialidad.

TABLA DE CONTENIDO

AGRADECIMIENTOS              2

RESUMEN              4

INTRODUCCIÓN              5

MATERIAL Y MÉTODOS              12

RESULTADOS              13

DISCUSIÓN              17

CONCLUSIÓN              19

BIBLIOGRAFÍA              19

ANEXO              21

RESUMEN

PROPÓSITO: Describir las ventajas, eficacia y seguridad de la colocación de accesos vasculares centrales con puertos venosos por Radiología Intervencionista.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se seleccionaron los casos de colocación del puerto venoso, de los archivos de la unidad de Radiología Intervencionista, procediendo luego a la revisión de las historias clínicas respectivas de los 10 pacientes en quienes se había realizado implante de puerto venoso para quimioterapia, con un total de 14 puertos, que fueron realizados con el fluoroscopio del angiógrafo digital.

RESULTADOS: El éxito inicial fue del 100% de los casos, presentándose un caso de dehiscencia con migración externa del puerto, a la semana del procedimiento.

El acceso vascular más frecuentemente usado fueron las venas yugulares, siendo el derecho el de uso más frecuente con un 42.85%, seguido por el izquierdo con un 21.42%, y las subclavias con un 14.28% cada una.

La causa de retiro de puerto más frecuente fue la obstrucción con un 57.14%; siendo la complicación mediata más frecuente la infección pericatéter con un 28.57%, pero solo un caso de infección fue causa de retiro de puerto, secundario a una obstrucción precedido por la infección.

CONCLUSIÓN: El implante de puertos venosos por Radiología Intervencionista, es un procedimiento seguro, rápido y con menores complicaciones y costo, que los realizados por vía quirúrgica en sala de operaciones.

INTRODUCCIÓN

La implantación subcutánea de puertos venosos, es un sistema estéril no pirógeno para pacientes que requieren acceso vascular intermitente, el que permite infusión y obtención simultánea o separada de terapia parenteral y/o productos sanguíneos.

La inserción de accesos venosos centrales con puerto ha sido tradicionalmente realizado por cirujanos en la sala de operaciones; sin embargo en la última década este procedimiento está siendo realizado más comúnmente por radiólogos intervencionistas como parte de la serie de procedimientos vasculares (1, 3, 14).

Dos de los factores responsables para este cambio en la práctica radiológica, son: la introducción de nuevos puertos diseñados especialmente para la inserción dentro de venas periféricas y la de costos médicos en esta nueva era de administración de cuidados de la salud (1). Debido a su destreza en las técnicas de cateterización vascular guiada por fluoroscopia, los Radiólogos Intervencionistas pueden realizar la inserción periférica de puertos más rápidamente, con considerable menor costo, menores complicaciones y menor número de catéteres mal ubicados (1, 2, 3).

El propósito del presente trabajo es revisar las indicaciones, la técnica, las ventajas y presentar los resultados del estudio retrospectivo de 14 casos de implante realizado en el Servicio de Radiología General e Intervencionista del Departamento de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud de Lima -Perú.

HISTORIA

·         1982, Nieder Luber J.E. Primer intento de implante venoso para reemplazar catéter externo de vía central.

·         1985, Charles S. Chicago. Puerto subcutáneo para inyección adaptado a un catéter venoso central para terapia oncológica.

·         1988, Brasil, Ademor Lopez. Sistema implantable de acceso al sistema venoso central para tratamiento de cáncer.

·         1989, Alemania, Horrey W.H.. Primer puerto implantable en niños.

·         1993, Alemania, Langes K. Sistema venoso de infusión implantable para tratamiento diurético.

·         1995, Ernst- Peter K. Implantes selectivos arteriales para tratamiento del cáncer.

INDICACIONES

·         Acceso vascular repetido para infusión de fármacos: quimioterapia, antibiótico terapia.

·         Nutrición parenteral total.

·         Obtención o administración de productos sanguíneos.

·         Uso selectivo de vasos arteriales para quimioterapia regional.

TIPOS DE VÍAS

·         Periférica: acceso a venas o arterias por el sistema vascular periférico.

·         Central: acceso al sistema vascular central.

·         Periférica/central: vía periférica que termina en el sistema vascular central.

TIPOS DE PUERTO

·         Puerto para acceso venoso.

·         Puerto para acceso arterial.

COMPONENTES

·         Puerto con una o dos cámaras de inyección con cuerpo de titanio o polisulfona.

·         Septum sellado para acceso por punción.

·         Catéter radiopaco de silicona o poliuretano 8-10 French.

·         Aguja no cortante de acero inoxidable de 20-22 G.

·         Set introductor (peel- away).

VENAS ACCESIBLES

·         Vena subclavia.

·         Vena yugular interna.

·         Vena femoral.

VENA SUBCLAVIA

Características:

·         Fácil abordaje.

·         Baja incidencia de trombosis.

·         Riesgo de punción de arteria subclavia.

·         Riesgo potencial de hemotórax, hemomediastino o neumotórax.

VENA YUGULAR INTERNA

Características:

·         Sitio seguro para el abordaje.

·         Bajo índice de neumotórax con relación a vena subclavia.

·         Posible riesgo de punción de arteria carótida.

·         Posible punción de la tráquea.

VENA FEMORAL COMÚN

Características:

·         Abordaje poco usado para puertos.

·         Incremento de infecciones.

·         Dificultad de colocar en obesos.

·         Incrementa el riesgo de embolia pulmonar.

UBICACIÓN DEL PUERTO

·         Región infraclavicular en línea media clavicular.

·         Incisión no mayor que la base del cuerpo.

·         Profundidad mínima: 5mm. debajo de la piel.

·         Catéter ubicado en vena cava superior.

MODELOS DE PUERTOS VENOSOS

MODELO

MATERIAL PUERTO

TAMAÑO SEPTUM (mm)

MATERIAL CATETER

DIÁMETRO CATETER

INTRODUCTOR (FR)

Dual

Titanio

12.7

Silicona

1.0

10-12

Dual

Polisulf

12.7

Silicona

1.2

10-12

Simple

Titanio

12.7

Silicona

1.4

8-10

Simple

Polisulf

12.7

Poliuretano

1.6

8-10

Petit

Titanio

10.2

Silicona

1.0

7

Mini- periférico

Titanio

6.6

Silicona

0.9

6

TÉCNICA DE IMPLANTACIÓN

·         Técnica standard de punción percutánea para catéter venoso central.

·         Acceder a vena yugular interna o subclavia y pasar guía a través de aguja de punción.

·         Colocación de set introductor (peel- away).

·         Incisión en piel para colocar cuerpo portal.

·         Tunelizar hasta zona del introductor para pasaje del catéter.

·         Calcular tamaño del catéter, pasarlo a través del peel-away con maniobra de Valsalva.

·         Verificación, fijación y heparinización del sistema (100 UI / ml).

USOS Y CUIDADOS DEL SISTEMA

·         Asepsia adecuada del sitio de punción.

·         Utilizar agujas de 19-22 G no cortantes.Tolerancia de 1200 a 2500 punciones.

·         Inserción de la aguja, perpendicular y central al septum.

·         Limpieza con suero fisiológico antes y después de administrar drogas.

·         Heparinización del sistema con 5cc de SF heparinizado (100 UI / ml), 3 cc en modelos pequeños.

PUERTOS ARTERIALES

Incluimos este item en la descripción por ser un procedimiento vascular de características muy similares.

INDICACIONES:

- Generales: quimioterapia regional (infusión arterial).

- Específicas:

·         Enfermedad maligna pélvica: vejiga, próstata, recto, cervix, ovario, vagina.

·         Carcinoma hepatocelular avanzado.

·         Metástasis hepática (cáncer colo-rectal).

·         Carcinoma de mama: avanzada o recidivante.

·         Cáncer avanzada de cabeza y cuello.

·         Cáncer pulmonar primario.

·         Cáncer avanzado de vesícula.

PUERTOS ARTERIALES

COMPONENTES:

- Cámara portal.

·         Forma cilíndrica.

·         Material titanio.

·         Longitud: 38.5 mm

·         Diámetro externo: 9.5 mm

·         Extremo portal: membrana oblicua de silicona.

·         Extremo opuesto: Conexión para receptor.

·         Anclas de titanio.

- Catéter de infusión: poliuretano radiopaco, 4FR, guía.

- “Screw-cup” (receptor).

- Dilatador: 28 FR.

- Introductor.

CONTRAINDICACIONES:

- Presencia o sospecha de:

·         Infecciones

·         Bacteriemia

·         Septicemia.

·         Peritonitis

- Pobre tolerancia a materiales utilizados.

COMPLICACIONES POTENCIALES

- Sepsis.

- Trombosis.

- Embolismo.

- Neumotórax.

- Hemotórax.

- Hematoma.

- Taponamiento cardiaco.

- Arritmia.

- Laceración o perforación de vasos.

- Rechazo del implante.

- Catéter: oclusión, mal posición, ruptura o desconexión.

- Extravasación de la droga.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio fue realizado en la unidad de Radiología Intervencionista del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Se seleccionaron los casos de implante de puerto venoso de los archivos de la unidad, procediendo luego a la revisión de las historias clínicas respectivas de los 10 pacientes, en quienes se realizaron 14 implantes. Del total de casos 7 fueron de sexo femenino y 3 de sexo masculino. Las edades fluctuaron entre 20 y 67 años con un promedio de 48.8 años. Todos los pacientes fueron referidos del servicio de Oncología.

Los procedimientos fueron realizados utilizando el Angiógrafo Digital marca Shimadzu modelo Digitex 2400, utilizando como medio de contraste el Iopamidol. Todos los pacientes tuvieron controles previos de hemoglobina, hematocrito y perfil de coagulación.

RESULTADOS

De los 10 pacientes con implante venoso revisados en el presente estudio 30 % correspondieron al sexo masculino y 70 % el sexo femenino (cuadro 1).

El 40% de los pacientes correspondieron al rango de edad de 40-49 años, seguido por el grupo etareo 50-59 años con un 30% (cuadro 2).

CUADRO Nº 1: DISTRIBUCIÓN POR SEXO

SEXO

Nº DE PACIENTES

PORCENTAJE

MASCULINO

03

30%

FEMENINO

07

70%

TOTAL

10

100%

CUADRO Nº 2: DISTRIBUCIÓN POR EDAD

RANGO DE EDAD

Nº DE PACIENTES

PORCENTAJE

20-29

01

10%

30-39

00

00%

40-49

04

40%

50-59

03

30%

60 - MAS

02

20%

TOTAL

10

100%

La distribución según el diagnóstico de enfermedad colocó al cáncer de mama en primer lugar con un 50%, seguido por cáncer de pulmón con un 20%; el resto de causa de enfermedad fue cáncer de colon, sarcoma de Ewing y mieloma múltiple con un 10% en cada caso (cuadro 3).

En cuanto a la ubicación del acceso vascular el más frecuentemente usada fue la vena yugular interna derecha con un 42. 85%, seguido de la vena yugular interna izquierda con un 21.42% y las subclavias con un 14.28% respectivamente (cuadro 4).

CUADRO Nº 3: DISTRIBUCIÓN POR DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

Nº DE PACIENTES

PORCENTAJE

Ca DE MAMA

05

50%

Ca DE PULMÓN

02

20%

Ca DE COLON

01

10%

SARCOMA DE EWING

01

10%

MIELOMA MULTIPLE

01

10%

TOTAL

10

100%

CUADRO Nº 4: ACCESO VASCULAR DEL PUERTO

ACCESO VASCULAR

Nº DE PUERTOS

PORCENTAJE

YUGULAR DERECHA

06

42.85%

YUGULAR IZQUIERDA

03

21.42%

SUBCLAVIA DERECHA

02

14.28%

SUBCLAVIA IZQUIERDA

02

14.28%

NO PRECISADO

01

7.14%

TOTAL

14

100.00%

Respecto al número de puertos implantados por cada paciente, el 70% recibió un solo puerto, el 20% recibieron 2 puertos y el 10% recibió 3 puertos (cuadro 5).

Según el tiempo de permanencia del puerto, el 93% tuvo un tiempo de duración de 4 o más meses, el 14.28% permaneció patente más de un año. El tiempo promedio de duración fue de 7 meses, siendo el rango de 1 a 24 meses (cuadro 6).

CUADRO Nº 5: NUMERO DE PUERTOS POR PACIENTE

Nº DE PUERTOS

Nº DE PACIENTES

PORCENTAJE

01

07

70%

02

02

20%

03

01

10%

TOTAL

10

100%

CUADRO Nº 6: TIEMPO DE PERMANENCIA DEL PUERTO

TIEMPO (meses)

Nº DE PUERTOS

PORCENTAJE

1-3

01

7.14%

4-6

06

42.85%

7-9

02

14.28%

10-12

01

7.145

Mayor 1 año

02

14.28%

NO PRECISADO

02

14.28%

TOTAL

14

100.00%

La distribución según causa de retiro del puerto venoso, correspondió a obstrucción el 57.14%, causa no precisada 14.28%, infección que condujo a obstrucción con 7.14% y dehiscencia con migración externa del puerto en un caso (cuadro 7).

Dentro de las complicaciones del procedimiento, la infección pericatéter se presentó en un 28.57%. La infección más cercana se presentó a la semana del implante en un caso; los restantes casos de infección se presentaron en los meses siguientes. Todos fueron controlados con terapia antibiótica y ninguna fue causa de retiro de puerto por sí mismo. Hubo un caso de sangrado escaso que se auto limitó espontáneamente, y un caso de dehiscencia de herida con migración externa del puerto a la semana del procedimiento que se procedió a la recolocación. No hubo complicaciones en el 57.14% (cuadro 8).

Todos los pacientes procedieron del Servicio de oncología, siendo el implante del puerto primariamente para quimioterapia. El 80% se hospitalizó un día antes del procedimiento, siendo el alta al día siguiente de la colocación del puerto en la mayoría de ellos.

CUADRO Nº 7: CAUSA DE RETIRO DE PUERTO

CAUSA

Nº DE PUERTOS

PORCENTAJE

OBSTRUCCIÓN

08

57.14%

INFECCIÓN

01

7.14%

MIGRACIÓN EXTERNA

01

7.14%

NO PRECISADO

02

14.28%

CONTINUA USO

02

14.28%

TOTAL

14

100.00%

CUADRO Nº 8: COMPLICACIONES

TIPO DE COMPLICACIÓN

Nº DE PUERTOS

PORCENTAJE

INFECCIÓN

04

28.57%

SANGRADO

01

7.14%

DEHISCENCIA

01

7.14%

SIN COMPLICACIÓN

08

57.14%

TOTAL

14

100.00%

DISCUSIÓN

Una cantidad significativa de accesos venosos centrales está ahora siendo referido a Radiología Intervencionista. Entre los factores responsables para este cambio está la disminución del costo total, la mayor disponibilidad de material y tecnología y la disminución de complicaciones inmediatas y tardías como los más importantes (1, 3, 15, 17).

La colocación quirúrgica de puertos venosos requiere un equipo quirúrgico, sala de operaciones, personal auxiliar de apoyo y un anestesiólogo. La inserción eficiente de puertos es frecuentemente demorado de varios días a más de una semana debido a la programación de sala de operaciones (1). Generalmente, no se realiza la valoración de la patencia del acceso vascular y la inserción es a ciegas guiándose sólo con el tacto. La longitud del catéter es determinada por tanteo, resultando frecuentemente en pobre posicionamiento o colocado dentro de un vaso no deseado tal como las venas que drenan en el cuello. Estos factores resultan en un alto costo para un procedimiento subóptimo y representa una pobre utilización del Hospital y los recursos del cuidado de la salud (1, 16, 20).

Debido a su habilidad en las técnicas de cateterización vascular guiado por imagen y su disponibilidad en material y tecnología, los radiólogos están en una posición de ventaja para realizar estos procedimientos más precisamente, con menores complicaciones y un costo mucho más bajo (2, 3). Los pacientes generalmente pueden ser programados dentro de las 24 horas y frecuentemente en el mismo día que el procedimiento es solicitado. El procedimiento de inserción del puerto por radiología incluye un estudio anatómico detallado para asegurar la colocación en una vena adecuada con un drenaje óptimo (1, 14, 16). La guía por imagen asegura una medición exacta de la longitud del catéter y localización precisa de la punta del mismo. Estos factores resultan en una disminución significativa de la incidencia de complicaciones y de los costos totales, comparado con los procedimientos quirúrgicos (1, 17).

Los radiólogos tuvieron una tercera parte de trombosis venosa, infección o sepsis y dehiscencia de herida en comparación con procedimientos quirúrgicos; y una disminución de la proporción total de oclusión de catéter y flebitis superficial, según el reporte de Foley y colaboradores en 1995 (1). En otro estudio comparativo entre ambos procedimientos se encontró como insatisfactorio en el 11% para radiología intervencionista versus 23% para cirugía, remoción del puerto 38% contra 63%, quedando el puerto en funcionamiento 25% para radiología intervencionista y solo 4% para procedimiento quirúrgico (17).

El acceso vascular preferido actualmente son las venas yugulares, no solo por ser el sitio más seguro para el abordaje sino porque es el que presenta menor tasa de complicaciones de tipo obstructivo (6, 18, 19). En nuestro estudio se utilizó esta vía en 64% de los casos.

El tiempo promedio de permanencia del puerto que fue de 7 meses en el presente estudio es comparable con otras publicaciones de series más amplias (1, 17). La causa más frecuente de retiro de puerto en nuestra casuística es la obstrucción con 57.14%, seguido de infección al igual que en las diferentes series (1, 3, 6). En cuanto a las complicaciones tardías más frecuentes se describen infección, trombosis de venas, ruptura, erosión, mal posición o desconexión del catéter (2, 3, 6). En el presente trabajo la complicación más frecuente fue la infección con 28.57% de los casos. Pocos estudios comparativos de análisis de costos han sido publicados. Sin embargo los honorarios profesionales exclusivos, los costos institucionales para la colocación subcutánea del puerto en cirugía es aproximadamente 78% más caro que la colocación por radiología (1); lo que significa un encarecimiento del procedimiento para la institución o el paciente según sea el caso de población asegurada o no.

En suma, los radiólogos intervencionistas pueden fácilmente dominar la técnica de colocación del puerto y agregar este servicio a su repertorio de procedimientos de acceso venoso, en general totalmente satisfactorio, estableciendo la provisión de este tipo de atención económicamente atractivo, permitiendo al radiólogo proveer un estudio menos invasivo, con menor morbilidad y trauma para los pacientes y el consiguiente ahorro para la Institución (1, 14).

CONCLUSIÓN

La colocación de accesos venosos centrales con puerto subcutáneo por Radiología Intervencionista es un procedimiento seguro, rápido con menores complicaciones y costo que los realizados quirúrgicamente.

Esto tiene un valor significativo en relación con la menor estancia hospitalaria en la institución, así como por constituir un procedimiento que requiere materiales de bajo costo y menor número de personal médico y técnico, lo que demuestra que en los medios hospitalarios, que cuentan con un equipo de Rayos X e Intensificador de Imágenes, se puede realizar este procedimiento, que a diferencia de la cirugía es de menor riesgo, menor morbilidad y menor trauma para el paciente.

BIBLIOGRAFÍA

B Turley, P Johnson and E. L Siegel. Insertion of central venous access ports in Interventional Radiology. MIRS-IR 2000 Vol. IV:2

F Sperandi, S Bonarelli, S Orlandini et al. Central venous access systems in solid tumour chemotherapy: guidelines developed from the evidence of a monoinstitutional experience. Annals of Oncology 2001;12:72.

F Donald, Jr. Denny. Placement and management of long-term central venous access catheters and ports. AJR 1993;385-393.

DeBona R. Thrombotic complications of central venous catheters in cancer patients. Semin Thromb Hemost 1999; 25:147-155.

DeCicco M, Matovic M, Balestreri L, et al. Central venous thrombosis: an early and frequent complication in cancer patients bearing long-term silastic catheter—a prospective study. Thromb Res 1997; 86:101-113.

Raad II, Luna M, Khalil SA, Costerton JW, Lam C, Bodey GP. The relationship between the trombotic and infectious complications of the central venous catheters. JAMA 1994; 271:1014-1016

Lokich JJ, Becker B. Subclavian vein thrombosis in patients treated with infusion chemotherapy for advanced malignancy. Cancer 1983; 52:1586-1589.

Henriques HF, Karmy-Jones R, Knoll SM, Copes WS, Giordano JM. Avoiding complications of long-term venous access. Am Surg 1993; 59:555-558.

Nazarian G, Bernadas C, Lehmann S, Dietz C, Barkmeier J, Bjarnason H. Jugular versus subclavian tunneled catheters (abstr). Radiology 1997; 205(P):293.

Trerotola SO, Johnson MS, Harris VJ, et al. Outcome of tunneled hemodialysis catheters placed via the right internal jugular vein by interventional radiologists. Radiology 1997; 203:489-495.

Gould JR, Carloss HW, Skinner WL. Groshong catheter-associated subclavian venous thrombosis. Am J Med 1993; 95:419-423.

Nightingale CE, Norman A, Cunningham D, Young J, Webb A, Filshie J. A prospective analysis of 949 long-term central venous access catheters for ambulatory chemotherapy in patients with gastrointestinal malignancy. Eur J Cancer 1997; 33:398-403

Watt A, MacDonald S, McNally D, Edwards R, Moss J. A comparison of the internal jugular and subclavian venous routes for the placement of tunneled central venous catheters (abstr). J Vascular Interventional Radiology 1999; 10:270.

SL Morris, PF Jaques and MA Mauro Radiology-assisted placement of implantable subcutaneous infusion ports for long-term venous access. Radiology 1992; 184, 149-151.

CE Ray Jr and SS Shenoy. Patients with thrombocytopenia: outcome of radiologic placement of central venous access devices. Radiology 1997; 204:97-99.

JC Andrews, SC Walker-Andrews and WD Ensminger.Long-term central venous access with a peripherally placed subcutaneous infusion port: initial results. Radiology 1990;176:45-47.

JC Nosher, MM Shami, RL Siegel, et al. Tunneled central venous access catheter placement in the pediatric population: comparison of radiologic and surgical results. Radiology 1994; 192:265-268.

Scott O. Trerotola, Jeannette Kuhn-Fulton, Matthew S. Johnson, et al. Tunneled Infusion Catheters: Increased Incidence of Symptomatic venousThrombosis after Subclavian versus Internal Jugular venous Access1 Radiology 2000; 217: 89-93.

B Funaki, G X. Zaleski, J A. Leef, et al. Radiologic Placement of Tunneled Hemodialysis Catheters in Occluded Neck, Chest, or Small Thyrocervical Collateral Veins in Central venous Occlusion. Radiology 2001; 218:471-476.

B. Funaki. Central Venous Access: A Primer for the Diagnostic Radiologist. AJR 2002; 179: 309-318.

Heike Lorch, Martin Zwaan et al. Central Venous Access Port Placed by interventional Radiologist: Experience with 125 consecutive Pacients. Cardiovascular and Interventional Radiology 2001; 24: 180-184.

L. Bodner, J. Nosher et al. Periferal Venous Access Ports: Outcomes Analysis in 109 Pacients. Cardiovascular and interventional Radiology 2000; 23:187-193.

Y. Hata, S. Morita, et al. Peripheral Insertion of Venous Central Access Device Under Fluoroscopic guidance Using a Peripherally Accessed System (PAS) Port in the Forearm. Cardiovascular and Interventional Radiology 1998; 21:230-233.

Wilfrido R. Castañeda- Zúñiga. Interventional Radiology. Third Edition 1997, Williams and Wilkins.

ANEXO

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Acceder a vena yugular interna o subclavia y pasar guía a través de aguja de punción.

Colocar el set introductor (peel - away).

Incisión en piel para colocar cuerpo portal.

Tunelizar hasta zona del introductor para pasaje del catéter.

Calcular el tamaño del catéter para pasarlo a través del introductor.

Verificación, fijación y heparinización del sistema.

Control radiográfico de la posición final.