UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS.
Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POST GRADO

Colgajos neurofasciocutáneos derivados del sistema vascular sural para la reconstrucción de miembros inferiores

TESIS
Para optar el Título de:
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA PLÁSTICA

AUTOR
RUBELA OLIVO ULLOA

ASESOR:
Dr. FÉLIX FARIAS

LIMA – PERÚ.
2003

A Américo y María Luisa, mis padres y a mis hermanos:
Mabel, María Luisa, Aimeé, Karina, Américo, Ana María
y Adolfo, por ser toda mi vida.

A la familia Mitma Vásquez, por su apoyo constante e incondicional.

Al servicio de Cirugía Plástica y Quemados
del Hospital Daniel A. Carrión, por sus enseñanzas, por su
escuela y por su amistad, en especial al Dr. Felix Farias,
mi asesor, el gran artífice de este trabajo.

TABLA DE CONTENIDO

RESUMEN              3

I. INTRODUCCIÓN              5

II. MATERIAL Y MÉTODOS              9

A. MATERIAL CLÍNICO              9

B. MÉTODOS              9

III. RESULTADOS              21

IV. DISCUSIÓN              26

CONCLUSIONES              28

BIBLIOGRAFÍA              29

ANEXOS              31

RESUMEN

Se presenta la evaluación de la utilización clínica de los Colgajos Neurofasciocutáneo derivados del sistema vascular sural para la reconstrucción de miembros inferiores: el colgajo sural a pedículo proximal y el colgajo sural a pedículo distal, realizado en el Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión – Callao, entre Enero de 1998 y Diciembre del 2002, para la cobertura de lesiones complejas asociadas a medianos y grandes defectos localizados en el tercio superior, medio e inferior de la pierna, maléolo interno y externo, talón, tendón de Aquiles y región proximal y distal del pie.

Se Evaluaron 32 pacientes en quienes se les realizó estas técnicas siendo los resultados obtenidos muy favorables y satisfactorios. Se requirió un solo tiempo operatorio, sin necesidad de técnica micro quirúrgica, la elevación del colgajo fue relativamente sencilla, rápida y segura, obteniéndose resultados estéticos satisfactorios, con una reinserción rápida a su ámbito laboral, a costos mas bajos y sin deterioro de su capacidad física y funcional. Recomendando el uso de estos colgajo para toda lesión compleja localizada desde rodilla a región distal de pie.

I. INTRODUCCIÓN

La locomoción es la función más importante de las extremidades inferiores, a medida que el hombre evolucionó y adquirió la posición bípeda y la marcha erecta, la distribución de su peso fue cambiando significativamente, aplicando una cantidad de presión considerable sobre una superficie transversa relativamente pequeña (los pies), se produce el alargamiento de las extremidades inferiores, con el consiguiente alejamiento de la vasculatura de esta zona al corazón en sentido contrario a la gravedad, produciéndose cambios en las piernas, con una musculatura fuerte en la pantorrilla que va ha funcionar como un corazón periférico, apoyado en la circulación fasciocutánea de la pierna, que va actuar como un plexo anastomótico, con múltiples niveles, como un solo sistema fascia piel, con fuentes autosuficientes dados por vasos axiales proximales, perforantes miocutáneas, perforantes septales y anastomosis dístales con una interconexión total fasciocutánea27.

La reconstrucción de miembros inferiores siempre ha representado un desafío para el Cirujano Plástico6 sobretodo si la lesión se localiza en el tercio distal de la pierna y tercio proximal del pie, situaciones que por razones anatómicas generalmente se asocian a exposición ósea, tendinosa, de vasos y/o nervios.

La dificultad para la reconstrucción de estas zonas está dada por la limitada movilidad y pobre disponibilidad de cubierta cutánea circundante, la relativamente pobre circulación de la piel, el requerimiento de una cobertura que soporte el peso y fricción constante y la localización subcutánea de un largo segmento óseo sin protección de una capa muscular31 como es bien sabido, las opciones reconstructivas para esta zona problema son limitadas, y más escasas todavía si no se hace uso de la microcirugía12.

Anteriormente el tratamiento que se le proporcionaba a estos pacientes era muy conservador y prolongado, consistiendo en: limpiezas quirúrgicas, si había exposición ósea, se realizaba una decorticación ósea1 seguido de curaciones progresivas y continuadas en espera de crecimiento de tejido de granulación y posteriormente autoinjerto1 con piel de espesor parcial o total. Sin embargo esta conducta conservadora dilataba el tiempo del tratamiento en general, no ofrecía una cobertura adecuada de la lesión, a la vez que no permitía la realización de procedimientos quirúrgicos posteriores (injertos óseos, nerviosos o reconstrucción tendinosa).

Hasta hace algunos años el colgajo a pierna cruzada (cross-legg) descrito por Hamilton en 1854 y con los colgajos tubulados transportados descrito por Filatov en 1917 y llevado por primera vez a miembros inferiores por Gillies, fueron la alternativa de elección en la reconstrucción de miembros inferiores. La cantidad limitada de tejidos que podían ser transferidos, asociados al tiempo de hospitalización e inmovilización significativamente más largo que otros métodos reconstructivos, se reflejaron en un incremento sensible de la morbilidad, del costo total y de la rehabilitación del paciente, motivos por los cuales han sido relegados con el pasar del tiempo.

En la década de los setenta, el panorama de la reconstrucción de miembros inferiores cambió notablemente con la introducción de los colgajos musculares. El primer reporte de la utilización de un colgajo muscular en los miembros inferiores fue hecho por Bors, y Comarr en 1948. Ger2.3 ha defendido el uso de estos colgajos para una variedad de injurias en miembro inferior como trauma con pérdida de piel pretibial, úlceras por presión, fracturas tibiales compuestas y osteomielitis crónicas.

Algunas desventajas son la extensa movilización quirúrgica que necesita largas incisiones longitudinales para su exposición, la pérdida funcional del músculo transferido que debe ser considerado, como estos colgajos son muy vascularizados son altamente sensibles a la excesiva tensión o angulación pudiéndose presentar fácilmente la necrosis, las variaciones vasculares ocurren frecuentemente limitando su procedimiento, requieren en adición injertos de piel o colgajos locales para una completa cobertura añadiendo otra deformidad al paciente, y además hay que considerar que por encima de los setenta años son considerados como mal candidatos por la gran incidencia de enfermedades vasculares propia de la edad30.

En 1955 Owens28 y más tarde en 1963 Bakamjian diseñaron el primer colgajo músculo cutáneo usando el músculo esternocleidomastoideo. El colgajo músculo cutáneo a diferencia del colgajo muscular es que tiene añadido una isla cutánea lo cual hace innecesario un injerto de piel o colgajos locales para una completa cobertura. Mac Craw4 fue el más exitoso en el desarrollo de los colgajos miocutáneos en la reconstrucción de miembros inferiores describiendo en 1977 la utilización del gastronemius como colgajo musculocutáneo5, luego el gracilis, sartorius, y bíceps femoral. Sin embargo estos tipos de colgajos tienen una aplicación muy limitada en la reconstrucción de los miembros inferiores principalmente por la falta de músculos donantes apropiados.

Fue con el desarrollo de la técnica micro quirúrgica y la utilización de los Colgajos Libres que se avanzó sensiblemente en la difícil reconstrucción de miembros inferiores por las ventajas que estos ofrecían con relación a los métodos tradicionales como son: Dar solución de cobertura incluso a grandes defectos en un solo tiempo operatorio, Conservación de la circulación intrínseca permanente, Fibrosis mínima del colgajo con flexibilidad máxima, excelente índice de supervivencia con hospitalización e inmovilización más corta y en posición más cómoda, Menor costo y morbilidad y la posibilidad de un cierre del sitio donante por primera intención. Los inconvenientes de los Colgajos Libres son pocos pero importantes como: Operaciones largas de 6 a 12 horas, tediosas y difíciles con mucho entrenamiento, necesidad de dos equipos quirúrgicos entrenados, Complicaciones vasculares serias que obligan a una reintervención rápida y morbilidad variable del sitio donante12.

En 1985 Los Colgajos Fasciocutáneos adquieren un protagonismo inusitado en la reconstrucción de la pierna. Este gran salto se debe gracias a Carriquiry et al8 quien mediante su valioso trabajo sobre la circulación sanguínea cutánea de la pierna describe las 3 líneas de perforantes septo cutáneos provenientes de las arterias tibiales, anterior y posterior, y la peronea, base clínica para el diseño de estos nuevos colgajos fasciocutáneos, permitiendo la movilización de tejidos de mayores dimensiones, motivo por lo cual actualmente estos colgajos están cubriendo casi todas las áreas en las cuales anteriormente sólo se contaba con los colgajos musculares o miocutáneos con las consabidas limitaciones de los primeros y la mayor morbilidad de los últimos12.

En estos últimos 10 años hemos presenciado el avance espectacular de los Colgajos Fasciocutáneos, basado en un mejor conocimiento de la circulación cutánea de la pierna27. En este contexto Masquelet et al10 describen un Colgajo Fasciocutáneo en isla con pedículo distal cuya irrigación está basada en el eje vascular del nervio sural y demostrando ser buena para la reconstrucción del tercio medio y distal de la pierna al tercio proximal del pie y Cormack et al 35 describe un colgajo fasciocutáneo en isla de pedículo proximal, para la reconstrucción de rodilla y tercio superior de la pierna,logrando con estos colgajos disminuir los costos de hospitalización, reinsertándolo a su ámbito familiar y laboral en tiempo mas corto y sin deterioro de su capacidad física.

Esser describe el colgajo en isla, al prescindir de la piel sobre el pedículo del Colgajo.

Entre los años 1950-60: se describen gran número de colgajos regionales de patrón axial, Bakamjian y McGregor21 desarrollan una importante variedad de colgajos en el área de cabeza y cuello de manera empírica. Daniel y Williams confirmaron tres componentes en la vascularización del plexo subdérmico: segmentario, perforantes y vasos directos cutáneos. Algo más tarde McGregor y Morgan diferencian entre patrón axial y randomizado, explotando zonas donantes como la ingle, dorso del pie, muslo y abdomen; ayudados por la inyección de fluoresceína y el Doppler avanzan el concepto de territorio vascular dinámico, tal y como había sugerido Manchot. en la década de los 70 se desarrollan los colgajos cutáneos axiales y randomizados, los colgajos musculares y músculo cutáneos y los colgajos libres debido a los avances tecnológicos en los microscopios y material de sutura. Aparecen nombres como Vasconez, Jurkewitz, Mathes, Nahai, Bostwick, Serafin, Orticoechea y otros, así como el grupo investigador Chino, con mucha menos divulgación.

En los 80 se describe el tercer sistema de vascularización cutánea, por medio de perforantes que se alojan en los septos entre ciertos músculos y que se dividen a nivel de la fascia profunda. Sugerido en 1920 por Gillies que recomendaba incluir la fascia para asegurar la supervivencia del colgajo, Ponten19 describe los “superflaps” de miembro inferior, superando el ratio 1:1 longitud y anchura al incluir la fascia profunda en los colgajos y basarlos en el eje longitudinal del miembro. Haertsch27 define el plano quirúrgico por debajo de la fascia profunda. Cormack y Lamberty apuntan que la fascia profunda no se distribuye uniformemente por todo el cuerpo y exponen la primera clasificación de los colgajos fasciocutáneos. Chang define los colgajos fasciocutáneos como aquellos que reciben su vascularización del plexo fascial, no necesariamente de las perforantes septocutáneas. Por último Thomson y Kenigan estudiaron en un modelo experimental la supervivencia de los colgajos a la invasión bacteriana versus los colgajos musculocutáneos, siendo mayor la de éstos últimos, aunque en los últimos tiempos también este concepto está cambiando.

Actualmente los colgajos fasciocutáneos suponen una herramienta muy útil en la reconstrucción, ya sean pediculados, en isla, de flujo directo o inverso, apedículo proximal o distal o libres, aportando tejido fino y bien vascularizado.

II. MATERIAL Y MÉTODOS

A. MATERIAL CLÍNICO

Se evaluaron 32 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de lesiones complejas en rodilla, tercio superior, tercio medio, tercio inferior de la pierna, talón, maléolo interno, maléolo externo y lesiones en región proximal y distal de pie que ingresaron al Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión - Callao entre Enero de 1998 y Diciembre de 2002 recogiéndose información sobre sexo, edad, mecanismos de la lesión, localización de defecto, tipo de colgajo usado, tamaño del colgajo, longitud y recorrido de pedículo, tipo de complicaciones y tipo de cobertura.

B. MÉTODOS

B.1. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN:

Se realiza un estudio descriptivo de tipo retrospectivo en 32 pacientes con diagnóstico de lesiones complejas localizadas en rodilla, tercio superior, medio y distal de pierna, en maléolo interno y externo, en talón y el tercio proximal y distal del pie, asociadas generalmente a exposición ósea y/o tendinosa, motivo por los cuales fueron considerados como candidatos para la realización de los Colgajos Neurofasciocutáneo derivados del sistema vascular sural a pedículo distal o proximal de acuerdo a su localización.

B.2. TÉCNICA QUIRÚRGICA:

SISTEMA DEL NERVIO SURAL: BASES ANATÓMICAS

Actualmente sabemos que el nervio Sural tiene importancia para algunas situaciones clínicas precisas como: injertos nerviosos autólogos, para

Prevención y tratamiento de neuromas, biopsia del Nervio Sural16 y para la realización del colgajo Sural ya sea a pedículo proximal o distal.

EL NERVIO SURAL (SURAL MEDIAL O SAFENO EXTERNO)

Nace del Nervio Ciático Poplíteo Interno en el hueco poplíteo, desciende primero aplicado a la cara posterior de este nervio bajo la aponeurosis poplítea, cruza el cayado de la vena Safena Externa pasando por dentro de este vaso llegando a la altura de los gemelos desde donde desciende superficialmente entre sus dos vientres musculares hasta la unión de sus dos cabezas (más o menos a la mitad de la pantorrilla). A nivel del tercio inferior de la pierna perfora la aponeurosis profunda haciéndose subcutáneo, cruza inmediatamente la vena Safena Externa para descender por fuera de ésta entre la fascia profunda y capa subdermal alcanzando el borde externo del Tendón de Aquiles hasta el borde posterior del maléolo externo.

En su recorrido da ramas cutáneas destinadas a la piel del tercio inferior de la pierna. Al llegar al borde externo del pie se bifurca en 2 ramas terminales, interna y externa para al borde externa del pie y 5to dedo.

En la mayoría de los casos, en el tercio inferior de la pierna, el nervio Sural se anastomosa con el nervio Sural lateral o Accesorio del Safeno Externo formando así el nervio Sural Común, siguiendo el trayecto del nervio Sural anteriormente descrito.

EL NERVIO SURAL LATERAL (NERVIO ACCESORIO DEL SAFENO EXTERNO)

Nace del nervio Ciático Poplíteo Externo, el cual antes de salir del hueco poplíteo, inmediatamente por dentro del tendón del bíceps crural emite un tronco común, el nervio Cutáneo Peroneo que se distribuirá en la piel de la cara anterior, posterior y externa de la porción proximal de la pierna, da una rama que es el nervio Sural Lateral que a nivel del tercio superior de la pierna perfora la fascia profunda para hacerse subcutáneo y desciende en un trayecto oblicuo sobre el gemelo externo en dirección medial, anastomosándose en el tercio inferior de la pierna con el nervio Sural o Sural Medial formando así el nervio Sural Común.

Henk Coert y colaboradores19 realizaron un estudio sobre la anatomía quirúrgica del nervio Sural en 25 cadáveres y concluyeron que existen 3 patrones en la disposición del Sistema del nervio Sural con relación a la formación del nervio Sural Común.

PATRÓN I (84%) Es el patrón más frecuente donde el nervio Sural Medial y Lateral se anastomosaron en el tercio inferior de la pierna para formar el nervio Sural Común. Con esta disposición el nervio Sural Lateral puede ser utilizado como fuente adicional de injerto nervioso.

PATRÓN II (12%) El nervio Sural Medial y Lateral se unen proximalmente en la fosa poplítea, desde ese momento el nervio Sural Común se extiende en todo el recorrido del nervio Sural Medial hasta el tobillo. Con esta disposición la porción del nervio sural útil para injerto nervioso es el nervio Sural Común.

PATRÓN III (4%) El nervio Sural Lateral está ausente, sólo el nervio Sural Medial está presente en todo recorrido desde el hueco poplíteo hasta el tobillo.

En otro estudio Masquelet y cols.14 reportaron que la arteria Sural Superficial Media desciende hasta el tobillo en un 65% de los casos, y en el 35% restantes se reduce a una red arterial interconectada, pero en ambos casos se anastomosa con las arterias perforantes septo cutáneas posterolateral, que emergen de la arteria Peronea, a través de un denso y largo plexo suprafascial, rico en anastomosis orientadas longitudinalmente. Esta disposición permite la segura utilización de este colgajo aún en ausencia de una arteria axial de calibre importante. La anastomosis más distal con las arterias perforantes septocutáneas se localiza en los 5cm. por encima del maléolo externo.

El drenaje venoso no está muy claro, Hasegawa y cols.12 sugieren que probablemente sea a través de la red anastomótica que acompaña a la arteria Sural Superficial Media, la vena Safena Externa y las venas septocutáneas de la vena peronea.

CIRCULACIÓN CUTÁNEA DE LA PIERNA

En cuanto a la sistematización de los colgajos fasciocutáneos hay cierta controversia, tanto en terminología como en su clasificación, por lo que voy a exponer los trabajos más importantes según los diferentes autores:

CLASIFICACIÓN DE CORMACK Y LAMBERTY:

Localizan las perforantes fasciocutáneas (denominadas septocutáneas por Carriquiry y Vasconez) junto a los músculos largos, mientras que donde predominan los músculos planos (tórax y abdomen) se hallarían las perforantes musculocutáneas. Basan dicha afirmación en el hecho de que no hay una verdadera fascia profunda en el tronco, considerando la contribución del sistema fasciocutáneo a la vascularización de la piel muy limitada.

Los vasos fasciocutáneos no se dividen, en general, hasta que no han perforado la fascia profunda, constituyendo dos plexos diferentes, el profundo y el superficial. El plexo profundo está formado por una serie de capilares y arteriolas que se orientan en la misma dirección de las fibras de colágeno de la fascia, adaptándose a las variaciones de la misma con el movimiento, así los vasos están orientados de manera diferente según su localización. El plexo superficial se compone de vasos de mayor calibre y longitud, y muchas ramas acompañan a los nervios cutáneos, orientándose la mayor parte de las veces en el eje longitudinal del miembro.

Estos autores clasifican los colgajos fasciocutáneos en tres tipos según su vascularización:

TIPO A:

Son colgajos que se nutren de múltiples vasos fasciocutáneos pequeños procedentes de diferentes ramas: cutáneas, musculocutáneas y septocutáneas, orientándose en paralelo al eje del plexo fascial en dicha zona. Corresponden a los colgajos fasciocutáneos randomizados de Hallock, descritos por Ponten como superflaps. Tienen un gran potencial para ser usados en todo el organismo ya que no necesitan ningún vaso específico que nutra el colgajo, basta con preservar la integridad de la fascia con su red vascular como parte del mismo. Esto limita el arco de rotación y su empleo como colgajos libres, pero su gran versatilidad los convierte en una buena opción para defectos de pequeño o moderado tamaño.

Estos colgajos se han denominado aleatorios ya que no es necesario identificar un pedículo vascular, aunque en sentido estricto serían aquellos que no requieren ningún conocimiento de la vascularización de la zona, lo que no es real ya que se orientan paralelos al eje del plexo fascial.

TIPO B:

Se basan en una perforante única, de tamaño moderado y que es constante en presencia y localización. Pueden usarse como colgajos pediculados, en isla o libres. Se describió una variante en la cual la perforante se disecciona hasta alcanzar el vaso principal del que es rama para facilitar la microanastomosis al aumentar la longitud y calibre del pedículo.

TIPO C:

Están basados en múltiples perforantes pequeñas a lo largo de toda su longitud, pero incorporan no solo el septo por donde circulan sino también una porción del vaso principal del cual derivan (Song los llamó septocutáneos). Pueden combinarse con hueso, ya sea porque la misma arteria segmentaria que es el origen de las perforantes cutáneas dé ramas para suplir el periostio del hueso adyacente, dando lugar a un colgajo fascioperióstico, o bien porque la rama que nutre la piel proporcione una arteria nutriente que penetre en la diáfisis del hueso vecino, formando en este caso un colgajo Fascioendóstico.

Los tres tipos de colgajos pueden usarse también como de flujo inverso.

CLASIFICACIÓN DE MATHES Y NAHAI:

TIPO A: CUTÁNEOS DIRECTOS.

En ellos se demuestra un pedículo con origen en un vaso regional importante, que discurre inicialmente por debajo de la fascia profunda y posteriormente superficial a la misma, para dar un buen número de perforantes cutáneas. Durante el curso superficial del pedículo puede detectarse por palpación o Doppler.

TIPO B: SEPTOCUTÁNEOS (INTERMUSCULARES)

Todos los colgajos fasciocutáneos cuyo pedículo vascular circule entre músculos desde su origen hasta la piel, tanto si lo hace en un septo reconocido como tal o simplemente entre los vientres musculares.

TIPO C: MUSCULOCUTÁNEOS

En ciertas regiones las perforantes musculocutáneos entran en la fascia profunda y contribuyen a la irrigación tanto de la fascia como de la piel, y se puede diseñar un colgajo basado en las mismas sin incorporar el músculo subyacente. Aunque si es necesario aumentar la longitud del pedículo puede ser necesaria la incorporación de todo o parte del músculo en el colgajo.

CLASIFICACIÓN DE KUNERT:

Propone un modelo teórico basado en el análisis de la morfología vascular, con tres patrones vasculares elementales que se relacionan con los diferentes tipos de colgajos:

·         Vasos largos horizontales que darían lugar al patrón axial

·         Ramas ascendentes verticales en relación con los colgajos segmentarios.

·         Redes vasculares en dos o tres dimensiones que darían lugar a colgajos reticulares.

CLASIFICACIÓN DE SAIJO:

Describe cinco tipos de vasos que nutre la piel:

·         A: ramas cutáneas directas.

·         B: ramas intramusculares

·         C: ramas intermusculares.

·         D: ramas septocutáneas.

·         E: perforantes musculocutáneas.

CLASIFICACIÓN DE NAKAJIMA:

Los estudios recientes de Nakajima y Minabe (27, 33), definierón micro anatómicamente la piel y la fascia, desarrollando una nueva clasificación fasciocutánea y permitiendo el desarrollo racionalizado de este nuevo tipo de colgajos. Así clasificaron los vasos en las estructuras fasciocutáneas de la siguiente manera:

TIPO I: definido por arterias grandes de más de 1,5 mm de diámetro, que corren y se ramifican principalmente en la capa adipofascial profunda, fascia profunda, para alcanzar luego el plexo subdérmico, mostrando axialidad. Arterias cutáneas directas.

TIPO II: este es definido como "arterias finas", con vasos de menos de 1,0 mm de diámetro que acompañan un nervio o una vena cutánea la cual corre principalmente en la capa adipofascial profunda. Este tipo de arterias son la continuación de arterias septocutáneas y se continúan con arterias tipo III y V. Arterias septocutáneas intermusculares.

TIPO III: este tipo consiste en arterias de tamaño moderado entre 1 y 1,5 mm de diámetro, que se arborizan y atraviesan la capa adipofascial profunda por grandes distancias, mostrando un recorrido oblicuo en sus imágenes tridimensionales. Son las responsables de los plexos subfasciales y suprafasciales. Estas arterias son ramas de ciertas perforantes tales como las ramas cutáneas directas, y se ramifican en la fascia profunda. Ramas cutáneas de una arteria muscular antes de que penetre en el músculo.

TIPO IV, consisten también en arterias de tamaño moderado entre 1 y 1.5 mm que tienen una porción vertical y que dan pocas ramas a nivel de la fascia profunda, muestran una axialidad considerable principalmente en el plexo subdérmico, donde se ramifican. Generalmente son ramas de arterias tipo III. perforantes cutáneas de una rama muscular.

TIPO V, se definen como perforantes septocutaneas finas, se encuentran en las extremidades, con menos de 1 mm de diámetro, a menudo se ramifican en la fascia profunda y se dirigen perpendicularmente al plexo subdérmico mostrando poca axialidad. Muy poca dominancia a nivel de la fasciaprofunda. pequeñas perforantes que discurren a lo largo de los septos intermusculares.

TIPO VI, son perforantes musculocutáneas finas, de menos de 1 mm con poca ramificación, la diferencia con las arterias tipo V es que son las ramas a nivel de la fascia profunda. Morfológicamente, son similares a las tipo IV ya que tienen son más largas y con mayor axialidad, (9,15). perforantes musculocutáneas clásicas.

Cuando se analiza toda esta red vascular al examen micro anatómico, en un sentido tridimensional, podemos observar como el sistema fasciocutáneo consiste en una red de arterias perforantes las cuales emergen a la superficie a lo largo de septos fasciales entre vientres musculares adyacentes y luego se ramifican a nivel de la fascia profunda, tipo I y III para formar al menos tres plexos vasculares, descritos en los trabajos de Batchelor y Rahim (17), denominados subfascial, intrafascial y suprafascial, del cual se emiten ramas que van a irrigar el tejido celular subcutáneo y la dermis, tipo IV y V. Los trabajos de Haertsch, 1981 (5), demostraron además que el plexo localizado en la parte superficial de la fascia profunda suprafascial, es el más importante, pues el calibre de vasos es mayor, así como el número de anastomosis existentes. Aquellos vasos situados por debajo de la fascia,plexo subfascial, vasos tipo II y III, son más pequeños y más delicados que los suprafasciales.

Tanto Lang como Schafer11 han demostrado que los plexos fasciales están conectados por un número variable de vasos inter-arteriolares y anastomóticos intervenulares. Los plexos subfascial y suprafascial discurren entre el tejido areolar laxo que contiene islas de células adiposas, mientras que los vasos del plexo intrafascial lo hacen entre los haces de tejido colágeno.

Como podemos observar la fascia profunda y la superficial tienen una irrigación propia y esto se debe a que estas estructuras son dos remanentes de dos sistemas embriológicamente distintos, pero poco desarrollados en los seres humanos y con mejor desarrollo en simios. Tales estructuras son el panículo "carnosum" que da origen a la fascia profunda y el panículo adiposo que da origen a la fascia superficial. Cada una al ser una estructura embriológicamente diferente tiene un sistema vascular propio, distinguible al de la piel, lo cual evidentemente es clave para el desarrollo teórico y práctico de los colgajos fasciosubcutáneos.

DISEÑO DE LOS COLGAJOS:

COLGAJO SURAL A PEDÍCULO PROXIMAL:

Para el diseño del Colgajo sural a pedículo proximal debemos tener en cuenta algunos puntos de referencia de la anatomía superficial regional como:

A. Linea flexora transversa de la región poplitea.

B. Línea media posterior.

C. Punto ubicado a 5 cmts. por debajo del ángulo inferior del rombo popliteo.

D. Proyección del Pedículo: Línea recta suave que va desde el punto C y se proyecta hasta la unión de las cabezas gemelares.

a) ISLA NEUROFASCIOCUTÁNEA:

·         Será diseñada según el patrón del defecto (tamaño y forma).

·         En los 2/3 inferiores de la pierna posterior y deberá incluir la unión de las cabezas gemelares, lugar en que el nervio sural, con su eje vascular, perfora la fascia profunda y empieza ha hacerse subcutáneo.

·         Deberá realizarse diseños fusiformes en su borde superior e inferior para facilitar su cierre.

b) LÍNEA ONDULADA SOBRE LA PROYECCIÓN DEL PEDÍCULO:

·         Será la incisión mediante la cual se levantará el pedículo.

·         Será ondulada para un mejor resultado de la cicatriz.

·         Unirá el borde superior de la isla fasciocutánea con el punto de rotación a 5 cmts. Debajo del ángulo inferior del rombo popliteo.

·         El tamaño del pedículo dependerá de la localización de la lesión.

PROCEDIMIENTO

·         Paciente en posición de decúbito ventral.

·         Se realiza inicialmente el levantamiento del pedículo a través de una incisión ondulada sobre la proyección de éste hasta la capa subdermal.

·         Se identifica a través de ésta los elementos del pedículo.

·         Una vez identificado el recorrido del nervio Sural que desciende junto con la vena Safena Externa se tomará el pedículo fasciograso de 2 a 4 cm. de ancho que incluya a dichos elementos con la fascia profunda.

·         Luego la incisión podrá ser suturada directamente sin tensión.

·         Luego se levantará la isla fasciocutánea de su porción distal a proximal, incluyendo también la fascia profunda.

·         En su margen distal se liga la vena y se secciona el nervio sural.

·         Se darán puntos de fijación fascio-subdermal para que la fascia no se recoja y así proteger la irrigación del colgajo (plexo suprafascial).

·         Luego los planos de levantamiento tanto de la isla como del pedículo deberán unirse para proceder al levantamiento total del colgajo.

·         Una vez levantado todo el colgajo se observará que su punto de rotación será a 5 cm. por debajo del ángulo inferior del rombo popliteo y su arco de rotación será muy amplio (hasta 180º) alcanzando cubrir lesiones del tercio superior y rodilla. El recorrido del pedículo podrá ser mediante un túnel subcutáneo o en forma aérea injertada superficialmente, esto dependerá del grado de extensibilidad de los tejidos suprayacentes a recorrer.

·         Al reposicionar el colgajo en el defecto hay que extremar nuestras precauciones para evitar la torsión o presión sobre el pedículo que no permita un aporte y sobretodo un retorno sanguíneo adecuado.

·         Si la zona dadora es menor de 4cm. se podrá realizar un cierre directo de lo contrario (mayor de 4cms) será injertada con piel parcial.

·         Se recomienda la colocación de algunos drenajes para eliminar cualquier colección tendente a aumentar la presión sobre el pedículo o la isla fasciocutánea.

COLGAJO SURAL A PEDÍCULO DISTAL:

Para el diseño del Colgajo sural a pedículo distal debemos tener en cuenta algunos puntos de referencia de la anatomía superficial regional como:

A. Maléolo externo

B. Línea media posterior

C. La unión de las dos cabezas gemelares.

D. Proyección del Pedículo: Línea oblicua suave que va desde la unión de las cabezas gemelares hasta un punto medio entre maléolo externo y linea media posterior.

Igual que en el colgajo a pedículo proximal, en este colgajo el diseño se realizará teniendo en cuenta sus dos componentes:

a) ISLA NEUROFASCIOCUTÁNEA:

·         Será diseñada según el patrón del defecto (tamaño y forma), el tamaño de la isla dependerá del tamaño del defecto pudiendo ser tan grandes como 15 x 18 cm18.

·         En cualquier lugar de los 2/3 inferiores de la pierna posterior y deberá incluir la unión de las cabezas gemelares, lugar en que el nervio sural, con su eje vascular, perfora la fasciaprofunda y empieza ha hacerse subcutáneo y así descender junto con la vena safena externa; desde este momento los tres elementos del pedículo podrán ser levantados juntos.

·         Debe de realizarse proyecciones fusiformes en su borde superior e inferior para facilitar su cierre.

b) LÍNEA ONDULADA SOBRE LA PROYECCIÓN DEL PEDÍCULO:

·         Será la incisión mediante la cual se levantará el pedículo.

·         Será ondulada para un mejor resultado de la cicatriz.

·         Une el borde inferior de la isla fasciocutánea con el punto de rotación, localizado a 5 cmts. Por encima del maleolo externo.

·         El tamaño del pedículo dependerá de la localización de la lesión.

PROCEDIMIENTO

·         Con el paciente en posición decúbito ventral se realiza inicialmente el levantamiento del pedículo a través de una incisión ondulada sobre la proyección de éste.

·         Se levantarán los colgajos cutáneos a cada lado de la incisión hasta la capa subdermal identificando a través de ésta los elementos del pedículo.

·         Una vez identificado el recorrido del nervio Sural que desciende junto con la vena Safena Externa se tomará el pedículo fasciograso de 2 a 4 cm. de ancho que incluya a dichos elementos con la fascia profunda. Levantado el pedículo podemos observar que sus elementos se encontrarán entre la capa subdermal y la fascia profunda característica que le dará mayor consistencia y lo hará más resistente a la torsión o presión, a esto le hemos denominado Sandwich Sural12.

·         Luego la incisión podrá ser suturada directamente sin tensión.

·         Se procederá a levantar la isla fasciocutánea de proximal a distal, incluyendo también la fascia profunda; en su margen proximal se liga la vena y se secciona el nervio sural.

·         Se darán puntos de fijación fascio-subdermal para que la fascia no se recoja y así proteger la irrigación del colgajo (plexo suprafascial). Luego los planos de levantamiento tanto de la isla como del pedículo deberán unirse para proceder al levantamiento total del colgajo.

·         Una vez levantado todo el colgajo se observará que su punto de rotación será a 5 cm. por encima del TIP del maléolo externo y su arco de rotación será muy amplio (hasta 180º) alcanzando cubrir lesiones del tercio medio y distal de la pierna, maléolo interno y externo, tendón de Aquiles, talón, dorso proximal y distal del pie.

·         El recorrido del pedículo podrá ser mediante un túnel subcutáneo o en forma aérea injertada superficialmente, esto dependerá del grado de extensibilidad de los tejidos suprayacentes a recorrer.

·         Al reposicionar el colgajo en el defecto hay que extremar nuestras precauciones para evitar la torsión o presión sobre el pedículo que no permita un aporte y sobretodo un retorno sanguíneo adecuado.

·         Si la zona dadora es menor de 4cm. se podrá realizar un cierre directo de lo contrario (mayor de 4cms) será injertada con piel parcial.

·         Se recomienda la colocación de algunos drenajes para eliminar cualquier colección tendente a aumentar la presión sobre el pedículo o la isla fasciocutánea.

III. RESULTADOS

Se revisaron un total de 32 historias clínicas de pacientes que presentaron lesiones complejas en tercio superior, tercio medio y tercio distal de pierna,talón, maléolo interno y externo y lesiones en tercio proximal y distal del pie, en las cuales se utilizarón los colgajos neurofasciocutáneos derivados del sistema vascular sural: el colgajo sural a pedículo proximal y el colgajo sural a pedículo distal; encontrándose los siguientes resultados en:

CUADRO 1. NÚMERO DE CASOS EVALUADOS POR SEXO

SEXO | NÚMERO | PORCENTAJE
MASCULINO | 24 | 76.8
FEMENINO | 8 | 23.2
TOTAL | 32 | 100%

Fuente: Historias Clínicas HNDAC - Callao

Elaborado por el investigador

Que de Enero de 1998 a Diciembre del 2002, se realizarón 32 colgajos neurofasciocutáneos de los cuales 24 fuerón realizadas en el sexo masculino (76.8%) y 8 en pacientes de sexo femenino (23.2%).

CUADRO 2. NÚMEROS DE CASOS EVALUADOS POR GRUPOS ETÁREOS

GRUPO DE EDAD | NÚMERO | PORCENTAJE
0 - 10 años | 3 | 9.4
11 - 20 años | 3 | 9.4
21 - 30 años | 7 | 21.9
31 - 40 años | 6 | 18.7
41 –50 años | 8 | 25.0
> de 50 años | 5 | 15.6
TOTAL | 32 | 100%

Fuente: Historias Clínicas HNDAC – Callao

Elaborado por el investigador

La edad fluctúa entre los 8 a 65 años, siendo la mayor predominancia de 41 a 50 años, con un 25% de los casos. Seguidos por los pacientes cuyas edades fluctúan entre 21 a 30 años con un 21.9% y con un 18.7 % para los pacientes entre 31 a 40 años, siendo el 65.6% para personas que pertenecen a la población económicamente activa; una menor frecuencia se observó en el grupo de menores de 20 años con un 18.8%.

CUADRO 3. NÚMEROS DE CASOS EVALUADOS SEGÚN SU ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA | NÚMERO | PORCENTAJE
Accidente de tránsito | 24 | 75
TVM – Ulcera de P. | 03 | 9.4
Heridas por P.A.F | 02 | 6.3
Quemadura eléctrica | 01 | 3.0
Pie Diabético | 02 | 6.3
TOTAL | 32 | 100%

Fuente: Historias Clínicas HNDAC – Callao

Elaborado por el investigador

La etiología fue muy diversa, siendo lo más frecuente la debida a accidente de tránsito en un 75%; seguido por traumatismos vertebromedulares asociado a úlceras de presión con un 9.4%; las heridas por proyectil de armas de fuego y el Pie Diabético se presentaron en un 6.3% cada uno y quemadura eléctrica (zona de salida en parte distal de pie) 1 caso con el 3%.

CUADRO 4. NÚMEROS DE CASOS EVALUADOS SEGÚN EL TIPO DE COLGAJO NEUROFASCIOCUTANEO DERIVADO DEL SISTEMA VASCULAR SURAL

TIPO COLGAJO NFC | NÚMERO | PORCENTAJE
NFC pedículo distal | 30 | 93.8
NFC pedículo proximal | 02 | 6.2
TOTAL | 32 | 100%

Fuente: Historias Clínicas HNDAC – Callao

Elaborado por el investigador

De los 32 colgajos Neurofasciocutáneos derivados del sistema vascular sural realizados, el 93.8% corresponde a pedículo distal y el 6.2% (2 casos) corresponde a pedículo proximal,de los cuáles el 100% fuerón hombres.

CUADRO 5. NÚMEROS DE CASOS EVALUADOS POR LA LOCALIZACIÓN DEL DEFECTO

LOCALIZACIÓN | NÚMERO | PORCENTAJE
Rodilla | 1 | 3.1
Tercio Superior pierna | 1 | 3.1
Tercio Medio pierna | 5 | 15.6
Tercio Inferior pierna | 5 | 15.6
Maléolo Externo | 6 | 18.8
Maléolo interno | 7 | 21.9
Exp. T Aquiles y Talón | 4 | 12.5
Región proximal del pie | 2 | 6.3
Región distal del pie | 1 | 3.1
TOTAL | 32 | 100.00%

Fuente: Historias Clínicas HNDAC - Callao

Elaborado por el investigador

La localización de los defectos fueron en 7 casos en maléolo interno con el 21.9% de los casos,6 casos para maléolo externo con 18.8%, luego tercio medio e inferior de pierna con el 15.6% cada una con 5 casos, en la exposición del tendón de Aquiles y talón se presentarón 4 casos con el 12.5%, en región proximal del pie 2 casos con el 6.3% y con lesiones localizadas en rodilla, tercio superior de pierna y región distal del pie un caso cada uno(3.1%).

CUADRO 6. NÚMEROS DE CASOS EVALUADOS POR TAMAÑO DEL COLGAJO

TAMAÑO DEL COLGAJO | NÚMERO | PORCENTAJE
14 x 10 cmts. | 2 | 6.2
12 x 8 cmts. | 4 | 12.5
10 x 6 cmts. | 7 | 21.7
8 x 7 cmts. | 5 | 15.6
7 x 6 cmts. | 4 | 12.5
6 x 6 cmts. | 4 | 12.5
6 x 5 cmts. | 3 | 9.5
6 x 4 cmts. | 3 | 9.5
TOTAL | 32 | 100%

Fuente: Historias Clínicas HNDAC - Callao

Elaborado por el investigador

El tamaño del Colgajo varió según las diferentes dimensiones del defecto a reconstruir, siendo el mas frecuente el de 10 x 6 centímetros. Con 7 casos que hace el 21.7%, seguido del de 8 x 7 centímetros. Con 5 casos que hace el 15.65, el 44% tiene un diámetro menor a 7 x 6 centímetros y el 18.7% tiene un diámetro mayor a 12 x 8 centímetros.

CUADRO 7. NÚMEROS DE CASOS EVALUADOS POR LONGITUD DE PEDÍCULO.

LONGITUD DEL PEDÍCULO | NÚMERO | PORCENTAJE
6 cmts. | 2 | 6.3
7 cmts | 4 | 12.5
8 cmts. | 4 | 12.5
9 cmts. | 7 | 21.8
10 cmts. | 7 | 21.8
11 cmts. | 6 | 18.8
12 cmts. | 2 | 6.3
TOTAL | 32 | 100%

Fuente: Historias Clínicas HNDAC - Callao

Elaborado por el investigador

La longitud del pedículo empleado estuvo en relación directa a la localización del defecto. El promedio de los pedículos fue de 9,21 cmts, siendo los de mayor longitud de 12 centímetros para región proximal y distal de pie y las de menor longitud fueron de 6 centímetros, para región lateral de rodilla y para tercio superior de la pierna.

CUADRO 8. NÚMERO DE CASOS EVALUADOS POR RECORRIDO DE PEDÍCULO

RECORRIDO DEL PEDÍCULO | NÚMERO | PORCENTAJE
Túnel Subcutáneo | 20 | 62.5
Aéreo | 12 | 37.5
total | 32 | 100%

Fuente: Historias Clínicas HNDAC - Callao

Elaborado por el investigador

El recorrido del pedículo estuvo en relación directa con el grado de extensibilidad de la piel a recorrer, para evitar el sufrimiento del colgajo. En 12 casos (37.5%) se utilizó la variedad aérea injertada superficialmente y correspondió a los colgajos que se localizarían en talón, maléolo interno y externo, así como para parte proximal y distal de pie. En 20 casos (62.5%) se utilizó la variedad de túnel subcutáneo.

CUADRO 9. NÚMERO DE CASOS EVALUADOS Y TIPO DE COMPLICACIONES

TIPO DE COMPLICACIONES | NÚMERO | PORCENTAJE
Perdida de Injerto de piel | 3 | 9.4
Fístula Osteocutáneo | 1 | 3.2
Necrosis Parcial | 2 | 6.3
Dehiscencia | 1 | 3.2
TOTAL | 7 | 22.1

Fuente: Historias Clínicas HNDAC - Callao

Elaborado por el investigador

Las complicaciones observadas fueron tanto en la zona dadora, zona receptora y en el colgajo. La pérdida de injerto de piel en zona dadora se presento en 3 casos (9.4%), la fístula osteocutáneo en la zona receptora en 1 caso (3.2%) en paciente con osteomielitis, el mismo que hizo una perdida del 30% del colgajo por infección, se produjo la necrosis parcial del colgajo en 2 caso (6.3%) y una dehiscencia parcial, que se solucionaron en el post-operatorio.

CUADRO 10. RESULTADO DE LA UTILIZACIÓN DEL COLGAJO SEGÚN TIPO DE COBERTURA

TIPO DE COBERTURA | NÚMERO | PORCENTAJE
Cobertura Total | 30 | 93.8
Cobertura Parcial | 02 | 6.2
TOTAL | 32 | 100%

Fuente: Historias Clínicas HNDAC - Callao

Elaborado por el investigador

Se realizó la cobertura total en 30 pacientes, con el 93.8% y solo una cobertura parcial en 2 pacientes (6.2% ), uno de estos pacientes con osteomielitis realizó una fístula osteocutánea en la zona receptora que conllevó a una infección y ha una perdida del 30% del colgajo y el otro paciente realizó una perdida del 20% del colgajo por insuficiencia vascular, por compresión del pedículo.

IV. DISCUSIÓN

Se realizó la reconstrucción con colgajos neurofasciocutáneos derivados del sistema vascular sural: colgajo sural a pedículo proximal y distal en 32 pacientes con lesiones de moderadas a complejas, localizadas desde rodilla hasta región distal del pie, estas lesiones son muy frecuentes y extremadamente incapacitantes, ya que por razones anatómicas se asocia a exposiciones óseas y/o tendinosas, haciendose muy difícil su reconstrucción y volviéndose un reto para cualquier cirujano plástico.

Los casos no fueron randomizados.

El promedio de edad fue de 35,4 años, correspondiendo a la población económicamente activa, por lo cuál es necesario una técnica que lo reinserte a su ámbito laboral en un tiempo más corto, con costos bajos y sin deterioro de su capacidad física y funcional.

Para la reconstrucción de estas lesiones existen varias alternativas quirúrgicas según la escala reconstructiva que incluyen injertos de piel, colgajos locales, distantes y libres. Estos pueden ser de tipo muscular, musculocutáneo o fasciocutáneo, cada uno con sus ventajas y desventajas. Estas posibilidades reconstructivas son más escasas aún si no se hace uso de la microcirugía.

Todos los colgajos supervivieron, nosotros encontramos que la realización de este colgajo es mucho más rápido, fácil y estético que los musculares.

Para la reconstrucción de esta área problema es necesario un colgajo con un arco de rotación adecuado que permita llegar cómodamente al defecto sin tensión, cubriendo con el colgajo sural a pedículo proximal y distal desde rodilla hasta región distal del pie.

Los colgajos musculares a pedículo distal tienen una alta tasa de falla debido a su variable anatomía distal. La perdida del contorno corporal de la pierna y el defecto en la zona dadora se añadieron como desventajas importantes de estos colgajos.

Los colgajos fasciocutáneos en isla de pedículo distal como el colgajo peroneo, tibial posterior y tibial anterior han sido usados para la cobertura de tercio inferior de la pierna, pero el hecho de sacrificar una arteria mayor constituye su mayor desventaja.

Los estudios micro anatómicos han demostrado que la irrigación cutánea desde las arterias que acompañan a los nervios sensitivos superficiales, dan la seguridad para realizar un colgajo en isla de pedículo distal o proximal basado en el eje vascular del nervio Sural, con una red arterial constante y confiable que no requería de sacrificio de una arteria principal. Teniendo en cuenta los vasos, Los plexos arterial y venoso a nivel de la fascia profunda, con sus tres capas, subfascial, intrafascial y suprafascial, constituyen el perfecto medio para realizar un colgajo con resultados predecibles. Los plexos subcutáneos y subdérmicos, que corresponderían a las arterias tipo IV y V de Nakajima permiten una adecuada sobrevida a la piel.

La diabetes fue una contraindicación relativa, ya que se realizó en 2 pacientes con resultados muy satisfactorios, siendo importante la realización del doppler preoperatorio.

El riesgo de morbilidad disminuye ya que presenta soluciones en el temprano periodo postoperatorio, pues en ocasiones el lecho donante no se encuentra en las condiciones óptimas para utilizar este tipo de colgajos.

CONCLUSIONES

En el presente trabajo se evaluó la utilización de los colgajos Neurofasciocutáneo en isla derivados del sistema vascular sural, tanto a pedículo Inferior, como a pedículo superior para la cobertura de lesiones localizadas en rodilla, el tercio superior, medio e inferior de la pierna, maléolo interno y externo, tendón de Aquiles y talón, así como tercio proximal y distal del pie, concluyendo en las siguientes ventajas:

·         La Técnica quirúrgica requiere un solo tiempo operatorio, reduciendo la estancia hospitalaria, con una reinserción rápida a su ámbito laboral, a costos bajos y sin deterioro de su capacidad física y funcional.

·         La elevación del colgajo es relativamente sencilla, rápida y segura y no se requirió equipamiento ni equipos médicos micro quirúrgicos.

·         El flujo vascular hacia la red arterial del área Sural es constante y confiable y no requiere de sacrificios de ninguna arteria principal ó nervio sensitivo mayor, en todos los casos se incluyo el nervio sural y la fascia profunda.

·         Por su pedículo largo y su gran arco de rotación, el colgajo sural en isla ya sea a pedículo distal o proximal, puede ser transferido a áreas distantes y cubrir desde rodilla hasta parte distal de pie.

·         La Isla de Piel puede ser diseñada para cobertura de pequeños, medianos y grandes defectos desde rodilla hasta parte distal del pie.

·         Estos colgajo brindan cobertura sensitiva, constituyéndose en una valiosa alternativa para la cobertura de áreas de apoyo y para estructuras que soportan peso y grandes presiones, como el talón.

·         Para medianos y grandes defectos, asociados a una fractura expuesta, este colgajo que es bien vascularizado, puede obliterar el espacio muerto y detener la infección.

·         En caso de que la zona dadora sea menor de 4 cm se puede cerrar primariamente con morbilidad mínima.

·         No interfiere con posibles procedimientos microquirúrgicos futuros.

·         La técnica no requiere instrumental quirúrgico sofisticado ni entrenamiento altamente especializado siendo completamente factible de realizar en la mayoría de los centros hospitalarios del país.

·         Tiene una contraindicación relativa en Diabéticos, ya que si están presentes los pulsos pedios y el doppler es adecuado, el resultado es favorable.

·         Es un colgajo muy distensible, que se acopla perfectamente a áreas circulares y que no altera el contorno corporal en la pierna, como si lo alteran los colgajos musculares.

Según nuestro estudio podemos concluir que las desventajas fueron pocas y entre ellas tenemos:

·         Pérdida de la sensibilidad de la parte lateral del pie y la pierna inferior por sacrificio del nervio Sural.

·         En pacientes obesos el colgajo suele ser muy voluminoso, limitando funcionalmente a la persona, incluso puede interferir con el calzado. Siendo necesario algunos retoques para su remodelación, como una liposucción del colgajo.

·         En caso de mujeres deja una cicatriz inaceptable en la zona dadora del colgajo y de la piel. Con casos de cicatrices hipertróficas y queloideas en las zonas dadoras y receptoras.

·         Puede formar neuromas en la zona de sección del nervio.

·         En caso del colgajo neurofasciocutáneo a pedículo proximal, existen otras alternativas quirúrgicas, como el colgajo en isla de flujo reverso safeno.

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ANEXOS

COLGAJO NEUROFASCIOCUTANEO DERIVADO DEL SISTEMA VASCULAR SURAL A PEDÍCULO PROXIMAL (1)

COLGAJO NEUROFASCIOCUTANEO DERIVADO DEL SISTEMA VASCULAR SURAL A PEDÍCULO PROXIMAL (2)

COLGAJO NEUROFASCIOCUTANEO DERIVADO DEL SISTEMA VASCULAR SURAL A PEDÍCULO PROXIMAL DISTAL (1)

COLGAJO NEUROFASCIOCUTANEO DERIVADO DEL SISTEMA VASCULAR SURAL A PEDÍCULO PROXIMAL DISTAL (2)

COLGAJO SURAL A PEDÍCULO DISTAL PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE TERCIO MEDIO DE PIERNA

COLGAJO SURAL A PEDÍCULO DISTAL PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE TALÓN

COLGAJO SURAL A PEDÍCULO DISTAL PARA TALON

COLGAJO SURAL PARA REGIÓN DISTAL DEL PIE

COLGAJO SURAL PARA REGIÓN MALEOLAREXTERNA