UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POST GRADO

FRACTURAS EXPUESTAS DE PIERNA EN NIÑOS. HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS LIMA 1997-2001.

TESIS
Para optar el Título de:
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

AUTOR
ELOY ELISBAN LUQUE MAMANI

ASESOR:
Dr. WALDEMARO FERNÁNDEZ ZAPATA
Dr. CARLOS CASTILLO LÓPEZ

LIMA-PERÚ
2003

Dedicatoria

A Dios, por darme la oportunidad
de servir a mi prójimo.

A mi esposa Aurelia, a mis hijos Dennis Aarón,
Pamela Mariel, con profundo amor y
eterna gratitud, quienes con su apoyo y consejos
supieron estimularme constantemente
para la consecución de mis objetivos.

A mis amigos y a todas las personas,
que en una y otra forma, colaboraron
con la realización del presente trabajo.

AGRADECIMIENTOS

·         Al Dr. Waldemaro Fernández Z., mi tutor y maestro a quien admiro, respeto por sus grandes cualidades y sus enseñanzas.

·         Al Dr. Carlos Castillo L., mi tutor, por su estímulo, apoyo y colaboración en la ejecución del presente trabajo.

·         A los doctores Alfredo Aybar M., Yuri Ochoa L., que conformaron el jurado calificador y por sus aportes en mejorar esta tesis.

TABLA DE CONTENIDO

AGRADECIMIENTOS              1

RESUMEN              2

I. INTRODUCCIÓN.              4

II. MARCO TEÓRICO.              5

2.1 FRACTURAS EXPUESTAS.              5

2.1.1 CLASIFICACIÓN.              5

2.1.2 DIAGNÓSTICO.              8

2.1.3 TRATAMIENTO.              9

2.1.3.1 ETAPAS DEL TRATAMIENTO (ASEO QUIRÚRGICO).              11

3. MATERIAL Y MÉTODOS.              17

3.1 MUESTRA DE ESTUDIO.              17

3.2 METODOLOGÍA.              17

3.3 VARIABLES DE ESTUDIO.              18

3.4 TÉCNICA Y MÉTODO DEL TRABAJO.              18

3.5 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS.              18

4. RESULTADOS.              20

5. DISCUSIÓN DE RESULTADOS.              28

CONCLUSIONES.              33

BIBLIOGRAFÍA              33

ANEXO              35

RESUMEN

Las fracturas expuestas de pierna en niños, son una de las lesiones más frecuentes que alcanzan casi un 32% del total de fracturas en el Hospital de Emergencias Pediátricas, de necesidad quirúrgica (emergencia) en la prevención de infecciones, curación de fractura y restauración de la función de la extremidad afectada.

Se estudiaron las fracturas descritas entre 1997-2001, en el HEP, Lima Perú, con el diseño retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional, para evaluar la conducta terapéutica en las fracturas expuestas de pierna en niños. Los datos estadísticos fueron evaluados con el sistema estadístico Systat y Epidad 2,1, considerándose como significativo un p < 0.05.

Se revisaron 69 historias clínicas de pacientes del HEP, de los cuales 69.6% eran varones, con una edad promedio de 8.75 años, según clasificación de Gustilo las fracturas más frecuentes son de tipo I (80%) y de acuerdo a la clasificación de Aybar: grupo I (trazo fracturario) 93%, grado I (heridas) 80%, pMA (tratamiento inicial) 81%.

El tiempo hospitalario en promedio fue menor a una semana. Presentaron lesiones asociadas politraumatismos 60%. La inmovilización de las lesiones: limpieza quirúrgica + yeso muslo pedio 62%, limpieza quirúrgica + fijación externa 20%, limpieza quirúrgica + Kirschner + yeso muslo pedio 17%. No se presentaron complicaciones de gravedad.

I. INTRODUCCIÓN.

Uno de los grandes problemas de la cirugía ortopédica, es el manejo de las fracturas expuestas en este caso de los niños (fracturas expuestas de pierna). Ocupa así lugar preferencial 30% del total de pacientes politraumatizados (1).

A pesar de los progresos en el manejo de este grupo de fracturas, aún siguen siendo un complejo problema quirúrgico. Incluso en la actualidad una fractura expuesta con lesión vascular asociada termina en un 60% con pérdida de la extremidad (2). De allí la importancia para el presente y el futuro del niño y la satisfacción familiar de alcanzar los mejores resultados del tratamiento.

En nuestro medio, las fracturas expuestas de pierna en niños no tiene que diferir en estas características con relación a otras latitudes, pero el manejo de estas es variable según el centro hospitalario a ser atendido.

Tenemos clara impresión de que estamos frente a una realidad cuya solución no está en los protocolos de manejo bibliográfico, ya que la infraestructura, los recursos, factor socio cultural-económico, nos hace totalmente distinta. La riqueza de la experiencia vivida clínico-quirúrgico y el factor dedicación nos ha hecho vivir la realidad, resolver problemas, aportar soluciones y conferirnos experiencia.

El trabajo en sí es la experiencia de la labor desarrollada frente a estos pacientes en su mayoría niños. La calidad y cantidad del material en que se basa el trabajo, nos lleva a conclusiones que puedan servir para futuras confrontaciones nacionales con lo cual creemos justificar el motivo que nos anima y la aceptación que merezca.

II. MARCO TEÓRICO.

2.1 FRACTURAS EXPUESTAS.

Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior; de este modo, el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida, en la cual, uno de sus tejidos y el hueso; se encuentra en contacto con el exterior. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel, celular, músculos, vasos, nervios y hueso), desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos, incluyendo el hueso, y por último, contaminación y riesgo de infección de piel, celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación más temida de la fractura expuesta.

Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología:

·         Es bastante frecuente.

·         Ocurre en cualquier parte.

·         Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una “urgencia no derivable”.

·         Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto.

·         El éxito del tratamiento depende, en la mayoría de los casos, del proceder del médico.

·         La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible.

·         En orden jerárquico, casi en todas las circunstancias están en juego la vida, la extremidad, la función y la estética.

2.1.1 CLASIFICACIÓN.

A. SEGÚN EL TIEMPO TRANSCURRIDO Y LUGAR DONDE SE PRODUJO.

·         Fracturas expuestas recientes o contaminadas.

·         Fracturas expuestas tardías o infectadas.

A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida.

Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada, aquélla que tiene menos de 6 horas; el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas, con herida pequeña, sin contusión grave de partes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la nieve.

En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel, desvascularización de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados, debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite.

B. SEGÚN EL GRADO DE LESIÓN DE PARTES BLANDAS (CLASIFICACIÓN DE GUSTILO)

En la actualidad es la más usada, ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico. Se las ha clasificado en tres grados:

Grado 1:

La herida es pequeña, generalmente puntiforme, con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel, celular, músculos, etc.). El traumatismo es de baja energía.

Grado 2:

La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente, pero el daño físico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energía.

Grado 3:

La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel, celular, músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neuro-vasculares. Los signos de contusión son acentuados, así como es evidente la desvitalización y desvascularización de las partes blandas comprometidas. La lesión ósea suele ser de gran magnitud. Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. El traumatismo es de alta energía.

Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a, 3b y 3c, de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas.

El grado 3c, en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas, debe ser considerado como una atrición del miembro afectado.

La consideración del grado de compromiso de partes blandas y óseas, es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica.

Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego, las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas, establos, etc.).

CLASIFICACIÓN DE AYBAR DE FRACTURAS ABIERTAS DIAFISARIAS:

Para el problema manejo óseo, se reconoce cuatro grupos:

1. Grupo 1 o Fracturas Simples.

2. Grupo 2 o Fracturas con un tercer Fragmento Grande.

3. Grupo 3 o Fracturas Segmentada.

4. Grupo 4 o Fracturas conminutivas.

a) Moderadas Conminutas.

b) Gran Conminutas.

Para el problema herida o daño de los tejidos blandos, se diferencia en tres grados:

I. Heridas de primer grado, cuya amplitud y profundidad no pasa de un centímetro

II. Heridas de segundo grado son los estadios intermedios entre el I G y III G.

III. Heridas de tercer grado, afectan zonas extensas y profundas, su distancia toma más del tercio del segmento afectado. Son verdaderas atricciones incluyendo a veces al paquete vásculo nervioso y generalmente con pérdidas de tejidos blandos.

Finalmente, para ambas clasificaciones (tejidos blandos, hueso), se toma en cuenta el tiempo transcurrido entre el accidente y momento de tratamiento inicial.

- Momento Agudo, hasta la sexta u octava hora.

- Pasado su momento agudo, después de la octava hora.

- Antiguas, aquellas más allá de la tercera-cuarta semana.

De esta manera se personifica la fractura, cuadriculando su posición en concordancia con el momento de su tratamiento inicial, resulta claro que, los casos más difíciles por resolver serán los antiguos de la horizontal inferior y hacia el extremo derecho. Contrariamente, hacia el extremo superior izquierdo encima de la diagonal, se encuentran los casos más sencillos; los resueltos con cualquier procedimiento curativo, aún sin ser caso agudo.

2.1.2 DIAGNÓSTICO.

No es tan obvio como parece. Para que el diagnóstico sea completo, debe considerarse:

a. Anamnesis: debe ser consignado cómo, dónde y cuándo ocurrió el accidente, con absoluta precisión, usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de estos hechos anamnésticos.

Datos como altura de la caída, consistencia y naturaleza del suelo, velocidad del vehículo que provocó el atropello, existencia de estado de ebriedad, tiempo exacto transcurrido, etc., son datos de enorme valor médico y médico-legal; suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento.

b. Examen físico: debe ser completo y meticuloso, referido a:

a. Signos vitales: pulso, presión, respiración, temperatura axilar, estado de conciencia, coloración de piel y conjuntivas, temperatura de tegumentos, etc., considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado.

b. Segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, columna y extremidades, buscando la existencia de otras lesiones óseas, viscerales, encefálicas o vasculares. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneano.

c. Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas, existencia de colgajos de piel, grado de desvitalización de piel y colgajos, existencia de ruptura de vasos importantes, magnitud de la pérdida de sangre; posición del segmento fracturado, alteraciones de la irrigación e inervación.

·         Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad, en dos proyecciones, que abarquen todo el hueso fracturado, incluyendo las articulaciones proximal y distal.

Si es necesario, se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos, en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo, columna, pelvis, etc.

Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada, debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo, hematocrito, tipificación de grupo sanguíneo, valoración de niveles de gases en la sangre, etc.

Sin embargo, la imposibilidad de obtener datos de este tipo, no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato.

2.1.3 TRATAMIENTO.

Corresponde a un procedimiento de suma urgencia, y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma completa y el estado del enfermo lo permita.

OBJETIVOS.

Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son:

1. Evitar o prevenir la infección.

2. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable.

3. Inmovilizar los fragmentos.

Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la piel. Se debe hacer sólo en condiciones óptimas, sin tensión.

El tratamiento de la fractura propiamente tal, en este momento, es de importancia secundaria.

En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada, libre de infección.

Si así ocurre, cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación, desviaciones axiales, rotación, inestabilidad, etc., el especialista podrá recurrir, en un plazo próximo, con elevadas expectativas de éxito, a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje; en cambio, si se le entrega una fractura expuesta infectada, supurando, con lesiones irreversibles de partes blandas, exposición ósea, etc., ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno, y el caso terminará, con seguridad en una complicación.

De este modo, el médico tratante, sea especialista o no, debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa del tratamiento, si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro, son resorte del especialista.

Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1), otras ocasionalmente (grado 2), pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6 horas) o pérdida extensa de piel, existencia de otras lesiones de partes blandas.

Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada, se debe dejar sólo cubierto el hueso, habitualmente con músculo, para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión, que irá irremediablemente a la necrosis.

La cubierta de piel se dejará para más adelante, una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia, sin signos de necrosis ni infección. Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible.

2.1.3.1 ETAPAS DEL TRATAMIENTO (ASEO QUIRÚRGICO).

1. Enfermo en pabellón.

2. Anestesia: general, raquídea, peridural, de plexo (Kulempkamf), según lo determinen las circunstancias.

3. Corresponde al cirujano, conjuntamente con el anestesista, la elección del procedimiento a seguir, dependiendo de la edad del enfermo, antecedentes patológicos, capacidad técnica, etc., todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la elección del procedimiento anestésico.

4. Aseo físico: rasurado de la piel; lavado suave con suero tibio, si no hubiera suero se puede usar agua estéril, jabón, povidona yodada, detergentes, etc. Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo; con frecuencia están contaminados con tierra, grasa, etc.; se debe examinar la cavidad medular.

El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio.

Es aconsejable durante los primeros lavados, ocluir la herida con apósitos y pinzas fija-campos, para evitar su contaminación con la suciedad de la piel, jabón, pelos, etc.

5. Exploración de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida, buscando posibles lesiones de vasos, nervios, exposición articular, etc., que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento.

6. Cambio de campo operatorio: terminado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado aséptico. Se cambian sábanas, instrumental, delantal, guantes, gorro, mascarilla, tal cual se usa en una intervención aséptica, solución yodada a la piel; campo de ropa estéril.

7. Aseo quirúrgico: con bisturí, pinzas, tijeras, se elimina todo tejido desvitalizado; bordes de piel, músculos desgarrados. Si el tejido muscular presenta color negruzco, no sangra, no se contrae al estímulo de la presión de la pinza o con suero frío, probablemente está desvitalizado en tal grado que irá a la necrosis; se debe resecar hasta encontrar músculo viable.

Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican; no se suturan, pero se fijan con seda o hilo metálico a las partes blandas; de este modo no se retraen (tendones) y su identificación será fácil cuando llegue el momento de su reparación definitiva. El lavado es profuso con suero fisiológico en gran cantidad, 5 a 10 litros.

8. Tratamiento del hueso: debe caer también dentro del campo del aseo físico y quirúrgico. Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar; todo segmento óseo adherido a periosteo o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar, ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización. Los grandes fragmentos deben ser respetados, limpiados, sus bordes muy sucios se resecan económicamente con gubia, y se ajustan en su sitio.

La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada, y se ha de limitar a fragmentos muy pequeños, muy sucios y sin conexión con las partes blandas.

Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible, de acuerdo con la variedad de la fractura.

9. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino, la aponeurosis no se cierra. Si es posible, se sutura piel y celular sin tensión. Si hubiere pérdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por músculos. Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a la necrosis y la infección.

10. Heridas que no se suturan: idealmente las heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse; sin embargo, hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas, selladas con apósitos vaselinados. Aunque no puedan darse normas rígidas, se aconseja no suturar las heridas que presentan los siguientes caracteres:

·         Herida amplia, muy anfractuosa, con tejidos muy mortificados (grado 2 , 3).

·         Grandes heridas y colgajos.

·         Heridas con tejidos muy dañados, muy sucias y muy difíciles de limpiar.

·         Heridas con más de 8 a 10 horas de evolución, sobre todo si los tejidos están muy dañados.

·         Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia.

En estas condiciones resulta más prudente esperar una cicatrización por segunda intención o, mejor aún, lograr el cierre de la herida con injertos de piel.
Se dejan drenes durante las primeras 24 a 48 horas, en heridas extensas, muy profundas, en que hubo gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica; se hacen aseos a repetición a las 24, 48 y 72 ó más horas.

11. Inmovilización de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la elección del método de inmovilización:

·         Magnitud de la herida.

·         Pérdida de piel (herida abierta).

·         Riesgo de infección.

·         Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas, abdominales, craneanas, etc.).

·         Necesidad de traslado.

De acuerdo con ello, se emplean algunos de los siguientes métodos:

·         Tracción continua.

·         Tutores externos.

·         Yeso cerrado bajo vigilancia permanente.

·         Yeso abierto o entreabierto.

La elección del procedimiento dependerá de variadas circunstancias:

·         Infraestructura hospitalaria.

·         Existencia de recursos técnicos.

·         Gravedad de la lesión.

·         Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes.

Se debe emplear un inteligente criterio clínico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo.

Si las circunstancias lo permiten, debe estimarse como una prudente medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad.

Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirúrgicos, con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemáticas, masas de coágulos o focos supurados, etc. A veces la evolución del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimiento de aseo físico y quirúrgico, como ya se ha dicho.

Según sea la evolución, se puede esperar una cicatrización por segunda intención, o proceder a la sutura de la herida (cicatrización por tercera intención) cuando los signos de infección hayan desaparecido en forma completa. Muy frecuente es la realización de injertos para lograr, lo más rápido posible una cubierta cutánea adecuada.

Será la evolución del proceso, y sobre todo el criterio clínico del médico tratante, el que determinará el procedimiento a seguir. En este aspecto, nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones teóricas o pre-establecidas.

12. Antibioterapia: el uso de una antibioterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo del diagnóstico.

El uso de antibióticos ha ido cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos, algunos de los que se usan actualmente son:

·         Penicilina y derivados.

·         Cefalosporinas.

·         Aminoglicósidos.

Usados en forma independiente o combinados, logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales.

El enfermo tratado así en esta primera etapa de su fractura expuesta, debe ser observado en su evolución y en general trasladado a un servicio especializado, para que se continúe y termine el tratamiento definitivo.

Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosíntesis interna de entrada, en el momento de hacer el aseo quirúrgico. Antiguamente se hizo, resultando en su mayoría en fracasos, por infección y pseudoartrosis, que obligaba al retiro de las placas o clavos endomedulares.

Posteriormente se proscribió el uso de elementos de síntesis interna, más aún con el advenimiento de los fijadores externos, que salvaban estas complicaciones.

En el último tiempo, y en centros altamente especializados, se ha vuelto al uso de la fijación interna en situaciones excepcionales, como fracturas producidas en la nieve, limpias, con cortes de la piel netos, grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato.

Por lo tanto, la recomendación final es que, en general, la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosíntesis interna de inmediato; esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situación local así lo aconseja.

Actualmente el uso de fijador externo está muy generalizado, lo que permite reducir y estabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de fractura; permite además realizar fácilmente nuevos aseos en pabellón, vigilar las heridas en las salas de hospitalización y corregir insuficiencias de reducción, comprimir, realizar transporte, óseo, etc.

Esto permite la reducción y estabilización inmediata de una fractura expuesta.

Las nuevas técnicas de injertos miocutáneos, miofasciales y musculares vascularizados, permite cerrar precozmente las heridas de exposición, lo que ha mejorado notablemente el pronóstico de las fracturas expuestas. A ello se agregan las técnicas de sutura vascular microscópica y los colgajos musculares, que han permitido la curación de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas.

3. MATERIAL Y MÉTODOS.

Se revisó la atención de 102 pacientes con diagnóstico de fractura expuesta de pierna en niños, en el período de los años 1997 a 2001 en el Servicio de Emergencia del hospital de emergencias pediátricas. De estos se ubicaron historias clínicas completas de 69 pacientes hospitalizados, el restante del total de historias clínicas, no se incluye en el trabajo por estar incompletas y no cumplir criterios de elegibilidad.

3.1 MUESTRA DE ESTUDIO.

Nuestra muestra poblacional ésta comprendida por los pacientes atendidos en el Hospital de Emergencias Pediátricas cuyo diagnóstico es fractura expuesta de pierna, durante el periodo que comprende nuestro estudio. Característicamente esta población está comprendida por niños de ambos sexos preferentemente de los estratos económicos B y C , de nuestra sociedad; de igual manera nuestra población de estudio está referida al área geográfica y jurisdiccional del Hospital.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

·         Pacientes menores de 18 años.

·         Con diagnostico de fractura expuesta.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

·         Fracturas expuestas patológicas.

·         Fracturas de otros segmentos del cuerpo.

·         Fracturas cerradas de pierna.

3.2 METODOLOGÍA.

TIPO DE ESTUDIO

El presente trabajo es un estudio Descriptivo, Retrospectivo, de corte Transversal (7)

DISEÑO DE INVESTIGACIÓN:

El presente estudio, estará comprendido dentro del diseño del estudio de investigación no experimental transeccional, ya que no se construyó ninguna situación, sino se observaron situaciones ya existentes, no provocadas intencionalmente y las mediciones se realizaron en una sola oportunidad.

3.3 VARIABLES DE ESTUDIO.

TIPO DE VARIABLE | INDICADOR | ESCALA
Independientes: |  |
Edad del niño. | Fecha de nacimiento. | De razón.
Sexo del niño. | Características sexuales. | Nominal.
Dependientes: |  |
Características de la fractura. | Grado. | Ordinal.
| Mecanismo. | Nominal.
Compromiso partes blandas. | Nominal.
Contaminación. | Nominal.
Características de tratamiento. | Tipo de inmovilización. | Nominal.
Tiempo pre operatorio. | Horas. | De razón
Tiempo de hospitalización | Días. | De razón.
Complicaciones pre y post quirúrg. | Presencia de complicación. | De razón.

3.4 TÉCNICA Y MÉTODO DEL TRABAJO.

Recolección de datos: Se realizará mediante el llenado de la ficha de recolección de datos (Anexo 1).

Para lo cual se revisará las Historias clínicas. Previamente se coordinará con el Jefe del Departamento de Cirugía y el Jefe de Archivo del Hospital de Emergencias Pediátricas del ministerio de Salud.

3.5 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS.

Los datos obtenidos de la ficha de recolección de datos fueron ordenados y clasificados. Para el presente estudio se utilizó clasificaciones de Gustilo y Aybar (9, 10).

El procesamiento de datos se hizo en computador Pentium III mediante la base de datos Excel de Office 2000 de Microsoft, y el análisis de resultados mediante el programa estadístico Systat y Epidad 2,1 (11-12) aceptándose como significativo un valor de p < 0.05

La aprobación del proyecto de investigación estuvo a cargo del Departamento de Cirugía del H.E.P. y la Unidad de Post Grado de la Facultad de Medicina de la UNMSM.

4. RESULTADOS.

GRÁFICO 1. DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO.

CUADRO Nº 02. DISTRIBUCIÓN POR RANGO DE EDADES

GRUPO ETÁREO | FRECUENCIA
Nº | %
2-4 | 10 | 14
5-7 | 13 | 19
8-10 | 25 | 36
11-13 | 13 | 19
14-16 | 8 | 12
Total | 69 | 100 %

GRÁFICO Nº 02. DISTRIBUCIÓN DE RANGO POR EDADES.

Promedio ± desviación standard: 8.75 ± 11.59.

Edad mínima              2 años

Edad máxima              15 años

CUADRO Nº 03. DISTRIBUCIÓN SEGÚN PROCEDENCIA

PROCEDENCIA | FRECUENCIA
Nº | %
Lima | 58 | 84
Provincias | 11 | 16
Total | 69 | 100 %

GRÁFICO Nº 03. DISTRIBUCIÓN SEGÚN PROCEDENCIA.

CUADRO Nº 04. DISTRIBUCIÓN SEGÚN MECANISMO DE LESIÓN.

MECANISMO DE LESIÓN | FRECUENCIA
Nº | %
Accidente tránsito (atropello, choque) | 48 | 70
Caídas (vehículos - otros) | 12 | 17
Accidente del hogar | 09 | 13
Total | 69 | 100 %

GRÁFICO Nº 04. DISTRIBUCIÓN SEGÚN MECANISMO DE LESIÓN.

CUADRO Nº 05. DISTRIBUCIÓN POR LADO AFECTADO.

LADO AFECTADO | Nº | %
Lado derecho | 32 | 46
Lado izquierdo | 37 | 54
Total | 69 | 100 %

gráfico Nº 05. DISTRIBUCIÓN POR LADO AFECTADO.

CUADRO Nº 06. DIAGNÓSTICO SEGÚN AÑO DE ESTUDIO HEP (CLASIFICACIÓN GUSTILO)

TIPO DE FRACTURA | 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | TOTAL
Nº | % | Nº | % | Nº | % | Nº | % | Nº | % | Nº | %
Tipo I | 13 | 19 | 8 | 12 | 17 | 25 | 8 | 12 | 9 | 13 | 55 | 80%
Tipo II | 2 | 3 | 2 | 3 | 4 | 6 | 3 | 4 | 2 | 3 | 13 | 19%
Tipo IIIb |  |  |  |  | 1 | 1 |  |  |  |  | 1 | 01%
Total | 15 | 22% | 10 | 15% | 22 | 32% | 11 | 16% | 11 | 16% | 69 | 100%

Gráfico nº 06. DIAGNÓSTICO SEGÚN AÑO DE ESTUDIO HEP.

CUADRO Nº 07. DISTRIBUCIÓN DE FRACTURAS EXPUESTAS SEGÚN CLASIFICACIÓN DE GUSTILO.

GRADO | Nº | %
I | 55 | 80
II | 13 | 19
IIIb | 1 | 1
Total | 69 | 100 %

gráfico Nº 07. DISTRIBUCIÓN DE FRACTURAS EXPUESTAS SEGÚN CLASIFICACIÓN DE GUSTILO.

CUADRO Nº 08. TRATAMIENTO DE FRACTURA EXPUESTA SEGÚN TIPO DE FRACTURA CLASIFICACIÓN DE GUSTILO.

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA | Tipo I | Tipo II | Tipo III b | Total
Nº | % | Nº | % | Nº | % | Nº | %
LQx - Yeso muslo pedio | 43 | 62 |  |  |  |  | 43 | 62%
LQx - Fijación externa descartable | 04 | 6 | 09 | 13 | 01 | 1 | 14 | 20%
LQx - Kischner-yeso MP | 08 | 12 | 04 | 6 |  |  | 12 | 17%
Total | 55 | 80% | 13 | 19% | 01 | 01% | 69 | 100%

gráfico Nº 08. TRATAMIENTO DE FRACTURA EXPUESTA SEGÚN TIPO DE FRACTURA CLASIFICACIÓN DE GUSTILO.

CUADRO Nº 09. DISTRIBUCIÓN DE FRACTURA EXPUESTA SEGÚN CLASIFICACIÓN AYBAR (TRAZO FRACTURARIO)

GRUPO | Nº | %
1 | 64 | 93
2 | 4 | 6
3 | - | -
4a | 1 | 1
4b | - | -
Total | 69 | 100 %

GRÁFICO Nº 09. DISTRIBUCIÓN DE FRACTURA EXPUESTA SEGÚN CLASIFICACIÓN AVIAR (TRAZO FRACTURADO)

CUADRO Nº 10. DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO AL ESTADO DE LOS TEJIDOS BLANDOS.

GRADO DE HERIDAS | Nº | %
I | 55 | 80
II | 13 | 19
III | 01 | 01
Total | 69 | 100 %

gráfico Nº 10. DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO AL ESTADO DE LOS TEJIDOS BLANDOS.

CUADRO Nº 11. DISTRIBUCIÓN SEGÚN MOMENTO TERAPÉUTICO INICIAL.

MTI | Nº | %
MA | 13 | 19
pMA | 56 | 81
ANT | 0 | 0
Total | 69 | 100 %

gráfico Nº 11. DISTRIBUCIÓN SEGÚN MOMENTO TERAPÉUTICO INICIAL.

CUADRO Nº 12. TRATAMIENTO DE FRACTURA EXPUESTA SEGÚN TRAZO FRACTURARIO CLASIFICACIÓN DE AVIAR.

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA | 1 | 2 | 3 | 4 | TOTAL
A | B
Nº | % | Nº | % | Nº | % | Nº | % | Nº | % | Nº | %
LQX + aparato yeso | 43 | 62 | - | - | - | - | - | - | - | - | 43 | 62
LQX + FED | 9 | 13 | 4 | 6 | - | - | 1 | 1 | - | - | 14 | 20
LQX + Kischner | 12 | 17 | - | - | - | - | - | - | - | - | 12 | 17
Total | 64 | 92 | 4 | 6 | 0 | - | 1 | 1 | 0 | - | 69 | 100

gráfico Nº 12. TRATAMIENTO DEFRACTURA EXPUESTA SEGÚN TRAZO FRACTURADO-CLASIFICACIÓN DE AVIAR.

TABLA Nº 01. FRACTURAS EXPUESTAS DE PIERNA EN NIÑOS HEP.

TABLA Nº 02

DATOS COMPARATIVOS ENTRE GRUPOS

(por daño óseo)

ACCIONES CURATIVAS ESPECÍFICAS | Grupo 1 (11 casos) | Grupo 2 (2 casos) | Grupo 4a (1 caso)
Para tejidos blandos
- Colgajos | - | 2 | 1
- Injertos libres | 11 | - | -
Para la infección
- Necrectomías | 3 | 1 | 1
Total | 14 | 3 | 2
Tiempo de Curación | 2 - 3 ms | 2-4 ms | > 4 ms

TABLA Nº 03

DISTRIBUCIÓN SEGÚN Nº DE REINTERVENCIONES
Reintervenciones | Nº
Tejidos blandos | 14
Hueso | -
Para la infección | 5
Total | 19

CUADRO Nº 13

DISTRIBUCIÓN SEGÚN ESTANCIA HOSPITALARIA
Semanas | Nº | %
< 1 semana | 53 | 77
1-2 semanas | 11 | 16
2-3 semanas | 2 | 3
3-4 semanas | 2 | 3
> 4 semanas | 1 | 1
Total | 69 | 100 %

gráfico Nº 13. DISTRIBUCIÓN SEGÚN ESTANCIA HOSPITALARIA.

CUADRO Nº 14

DISTRIBUCIÓN SEGÚN DIAGNÓSTICO ASOCIADO
Diagnóstico asociado | Nº | %
Politraumatizado | 15 | 60
Otras fracturas | 5 | 20
TEC | 3 | 12
Sind. compartimental | 2 | 8
Total | 25 | 100

gráfico Nº 14. DISTRIBUCIÓN SEGÚN DIAGNÓSTICO ASOCIADO.

CUADRO Nº 15

DISTRIBUCIÓN SEGÚN COBERTURA ANTIBIÓTICO

ATB | Nº | %

Un antibiótico

- Cefalosporina 1ª G.

- Oxacilina

Asociación antibiótica

- Cefalosporina + aminoglucósido

- Oxacilina + aminoglucósido

43

26

62

38

Total | 69 | 100

gráfico Nº 15. DISTRIBUCIÓN SEGÚN COBERTURA ANTIBIÓTICO.

CUADRO Nº 16

DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIPO DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO
| Nº | %
SIS-SEG | 45 | 65
Seguro particular | 11 | 16
Particular | 13 | 19
Total | 69 | 100

gráfico Nº 16. DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIPO DE PRESTACIÓN DE SERVICIO.

5. DISCUSIÓN DE RESULTADOS.

Se revisaron 69 historias clínicas completas del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Emergencias Pediátricas, los mismos que cumplieron con los criterios de elegibilidad, los cuales son objeto del presente estudio.

En la distribución por sexo se encuentra un predominio de varones (69.6%) datos que coinciden con otras observaciones Herrera (22), Mendoza (25). Probablemente por las características de crianza de nuestra población en la cual el niño tiende a realizar actividades más bruscas que las mujeres, por lo que tiende a exposición de mayor riesgo de accidentes.

En cuanto a los grupos de edad, observamos en el cuadro 2 la mayor incidencia entre 8 y 10 años (36%), con un promedio de (DS 8.75 ± 11.59). Pensamos que esto es explicable porque esta edad es la de mayor actividad durante la niñez y etapa de inicio de un mayor grado de independencia, por ello exponemos al niño a situaciones de mayor riesgo traumático. Todos estos hallazgos se encuentran de acuerdo con otros estudios similares realizados.

Estudiando la distribución según procedencia (cuadro 3) se encontró que el 84% de las fracturas ocurren en Lima, el resto fueron provenientes de provincias. Ello nos demuestra que nuestro estudio fue heterogéneo, pues no sólo estuvo conformado por pacientes de Lima, sino que también hubieron pacientes transferidos de provincias.

En nuestra casuística encontramos que el mecanismo de lesión (ver cuadro 4) más frecuente son los accidentes de tránsito (atropello, choque, etc) con un 70%; estudios similares en nuestro medio y otros medios Medina (3), Almanza (6) coinciden con los hallazgos del presente trabajo.

Al evaluar el lado afectado (cuadro 5) se pudo observar que 54% de las lesiones fueron en el lado izquierdo, el 46% en el derecho, no existiendo diferencia significativa entre éstas, esto coincide con datos obtenidos por otros autores (6) (3).

En el Hospital de Emergencias Pediátricas, durante los años 1997-1999 (cuadro 6), se reportaron mayor cantidad de casos (19%-25%) respectivamente fracturas expuestas de tipo I según Gustilo (80%), mientras que la de tipo II se observa en el año 1999 con 6%. En general no existe una diferencia significativa en el porcentaje de presentación en los años revisados.

Por su parte, en el cuadro Nº 7, resume la clasificación de las fracturas expuestas de pierna según Gustilo. Así tenemos que el total de fracturas expuestas la mayoría son de tipo I (80%), y de tipo II (19%) y en menor frecuencia el tipo IIIb (1%). Estas frecuencias coinciden y estuvo dentro del promedio de otros reportes realizados por Baro (21), Harb (23), Herrera (22), Mendoza (25) y otros (3) (6).

En el cuadro 8 resume el tratamiento de las fracturas según clasificación de Gustilo; vemos así que en el tipo I predominó el método incruento limpieza quirúrgica + yeso muslo pedio (62%). La fijación externa descartable, sin embargo, representó el método de elección segundo en frecuencia (20%), siendo su principal indicación la fractura de tipo II-III b. La fijación interna con clavos Kirschner mas yeso muslo pedio fue utilizado hasta un 17% en nuestros casos. Cabe resaltar que las cifras detalladas en el cuadro 8 reflejan el tratamiento fundamental que se dio a cada caso de acuerdo a la magnitud y característica de las lesiones.

Resultados Clasificación de Aviar.

Se realiza un estudio retrospectivo mediante esta clasificación (69 casos) para evaluar resultados.

De acuerdo con el tiempo transcurrido desde el accidente, solo 13 casos (19%) fueron manejados en su “momento agudo”, 56 casos (81%) “pasado su momento agudo”, no se observó ningún caso considerado “antiguo”.

Por el daño de los tejidos blandos 55 casos (80%) correspondieron al “primer grado”, 13 casos (19%) al “segundo grado” y un caso de “tercer grado”.

Por la configuración de la línea de fractura, 64 casos (93%) correspondieron al grupo 1 (trazos simples), 4 casos (6%) al grupo 2 (un tercer fragmento grande), 1 caso al grupo 4ª (con minuta moderada) no se observaron casos del grupo 3 (segmentarias).

GRUPO 1 (trazo simple)

De un total de 64 casos evolucionados 11 casos se pudo tratar en su MA, 53 casos pMA, atendidos entre 10-24 hrs del accidente.

53 pacientes correspondieron a grado I, 11 a grado II y ningún caso en grado III, todos los pacientes llegaron inmovilizados precariamente (tablillas-cartón).

En todos los casos se realiza en el momento del tratamiento inicial maniobras de reducción (tracción-contratracción manual) a foco cerrado.

43 casos grado I se inmovilizó con aparato de yeso muslo pedio, 10 casos con clavos Kirschner + yeso M-P, luego yeso M-P.

02 casos de grado II se inmovilizaron con clavos Kirschner + yeso M-P, y 09 casos con FED bilateral definitivo, en neutralización (01 monolateral), en 03 casos se tuvo que realizar necrectomías. Todos los casos (11) necesitaron el cierre de los tejidos blandos por injertos libres de piel. Los medios inmovilizadores usados se retiraron en un promedio de 2-3 meses, (consolidación) dos casos se retiró el FED a los dos meses, continuando con aparato de yeso hasta su consolidación, por presentar supuración a través del clavo.

GRUPO 2 (Fx. con un tercer fragmento grande).

De los 4 casos, 2 se trató en su MA y 2 pMA, atendidos entre 10-24 hrs del accidente. 02 pacientes con heridas de grado I y 2 grado II. Todos los casos se realiza reducción mediante maniobras de tracción y contracción, en “alineamiento” con FED bilateral definitivo en neutralización.

02 casos grado II necesitaron colgajos rotatorios, el resto cerraron por segunda intención. 01 caso presentó signos de infección, teniendo que realizarse necrectomía y cierre por segunda intención. Consolidaron en un promedio de 2-4 meses.

Grupo 4 a

Se atendió un caso, pMA ya debridado en otro centro, llegó politraumatizado de acuerdo al estado de tejidos blandos correspondiente al III grado (Atricción), se fijó con FED bilateral definitivo en neutralización. Necesito de limpieza quirúrgica, necrectomías, y colgajo fascio cutáneo (cirujano plástico) e injerto libre de piel, no se observa complicación alguna y consolidó a los 4 meses.

En cuanto a las acciones curativas específicas correspondieron a los tejidos blandos en número de 14 seguido de necrectomías para la infección con un número de 5; las mismas se orientaron básicamente y lograr la cobertura de tejidos blandos y a curar la infección, el mayor número, también lo más dificultoso fue de grado III b Gustilo y III trazo 4 A moderada con minuta pese a ser tratado en su momento agudo teniendo la necesidad de la participación de un cirujano plástico.

La estancia hospitalaria promedio (cuadro 13) en la mayoría de los pacientes fue menor a una semana (77%). Esto se debe a que la gran mayoría de pacientes presentaron lesiones de 1º grado y no necesitaron mayor tiempo de hospitalización; 11 pacientes necesitaron 1-2 semanas de hospitalizaciones y el resto de 3 a más de 4 semanas. Todos estos pacientes necesitaron este tiempo debido a que se sometieron a limpiezas quirúrgicas, injertos de piel, colgajos rotatorios y por presentar algún diagnóstico asociado, tiempos relativamente elevados para esta patología lo cual deriva en un aumento significativo de costos hospitalarios.

Las fracturas expuestas de pierna en niños atendidos en el HEP (cuadro 14) se presentaron asociados a otras patologías como son politraumatismo (60%), seguido de TEC (20%), un número menor asociado a otras fracturas (12%) y síndrome compartimental (8%), ya que estas son producidas generalmente por mecanismos traumáticos violentos, transmitiéndose grandes cantidades de energía cinética, tanto a estructuras blandas como al hueso, producto de ello se producen una serie de grado de lesiones, lo que explica la asociación a politraumatismo y a TEC.

Dentro de la cobertura antibiótica (cuadro 15), en mayor número de pacientes (62%) se utilizó un solo antibiótico sea una cefalosporina de primera generación u oxacilina (promedio 01 semana); el resto (38%) necesitaron de una asociación antibiótica, una cefalosporina + aminoglucósido, u oxacilina + aminoglucósido (más de 01 semana), orientados básicamente a evitar las complicaciones como ser el riesgo de infecciones tanto de partes blandas como óseas.

El costo del tratamiento de las fracturas en el grupo estudiado (cuadro 16) en su mayoría (65%) es asumido por el seguro escolar gratuito inicialmente, en años posteriores por el seguro integral de salud, ambos programas gubernamentales de atención a las personas (MINSA). El resto tuvo que ser asumido por los propios padres y/o algún seguro particular de parte del causante de la lesión.

CONCLUSIONES.

1. En las fracturas expuestas de pierna en niños el grupo etáreo es de 8-10 años, predominantemente varones 69.6%, provocados por accidentes de tránsito.

2. Las fracturas más frecuentes según clasificación de Gustilo son las de tipo I (80%), y de acuerdo a la clasificación de Aybar: Grupo I (trazo fracturario) 93%, Grado I (heridas) 80%, pMA (tratamiento inicial) 81%.

3. La clasificación de Aybar es sencilla y puede aplicarse a nuestro medio, permitiendo orientar esquemas de tratamiento, realizar estudios (megaanálisis) a nivel nacional.

4. En el presente estudio el tratamiento conservador fue de 62%, y la fijación externa descartable con 20%.

5. Mediante esta técnica se obtuvo un post operatorio rápido, lo que conlleva a menor estancia hospitalaria (menor a una semana) con un 77%.

6. Con el uso de fijación externa descartable en el post operatorio obtenemos una recuperación funcional y reincorporación rápida a las actividades de la vida diaria del niño.

7. La facilidad que brinda para la observación y curación de las heridas en los niños.

8. La no formación de callos exuberantes.

9. La no utilización de tracto compresor ni injertos óseos.

10. Cada paciente en particular, puede ser objeto de variaciones según la necesidad, experiencia y criterio del facultativo.

11. Se debe mejorar el registro de los controles post operatorios motivando a los familiares (pacientes) para que asistan con regularidad y por el tiempo necesario a consultorio externo y así evitar complicaciones con el método.

BIBLIOGRAFÍA

BARBOZA E.: “Principios de Terapéutica Quirúrgica” Primera Edición, Lima Perú.1999

SCHATZKER J. : “Tratamiento Quirúrgico de las Fracturas”. II Edición-Editorial Panamericana 1998.

MEDINA D: “Actualización de Fracturas Expuestas de Pierna” Servicio de Cirugía Plástica y Quemados-Hospital del Trabajador. Santiago 2001.

ALMANZA A.: “Propuestas de Clasificación para las Fracturas Expuestas- Revista Mexicana Ortopedia Traumatología-1999 Volumen XIII ( 5 ).

LÓPEZ E.: “Historia de la Llamada Fijación Externa” Segundo Congreso de la Sociedad Española de Fijación Externa. Abril 1998.

ALMANZA A.: “Resultado del Tratamiento de Fracturas Expuestas en 252 Casos” Revista Mexicana Ortopedia y Traumatología 1990, 4:118-120.

DAWSON B.: “Bioestadística Medica” Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. 1997.

HERNÁNDEZ S.: “Metodología de la Investigación” II Edición. Editorial

Mac. Graw Hill México D.F. 1998.

GUSTILO. : “Corrent Concpts Review The Management of Open Fracturas” J. Bone Joint Surg 1990- 72 A: 299.

AYBAR A.: “Fracturas Expuestas Clasificación y Fijación Externa Opción del Tercer Mundo” Revista Mexicana de Ortopedia y Traumatología. Vol. XV N° 3 May. Jun. 2001.

HERNANI E.: “Manual de Bioestadística” Arequipa-Perú 1998.

MORMONTOY W. “Elaboración de Protocolo de Investigación” II Edición. Boringer Ingelheim. Lima 1994.

VIDALOT V.A: “Lecciones Básicas de Biomecánica del Aparato Locomotor” Editorial Espringer-Verlag Ibérica. Barcelona-España 2001.

CAMPBELL.: “Cirugía Ortopédica” Octava Edición Editorial Panamericana. Argentina 1993.

AYBAR M.A.: “Fijación Externa Descartable” Editorial Conciytec Lima 1998.

GUSTILO R. “Fracturas y Luxaciones” Editorial Mosby-Doyma Libros España 1995.

MULLER M.E : “Manual de Osteosíntesis Técnica AO” II Edición Editorial Científico Médica-España 1980.

MELÉNDEZ EM, COLON C: “Treatment of open tibia fractures with the orthofix fixaitor”. Clin Orthop. 1989; 241: 224-30.

FERNÁNDEZ DEL OCA AA (1989).” Modular external fixation in emergency with the AO tubular system”. Intergraf. Montevideo.

RUIZ-MARTÍNEZ F, et al: “Nueva clasificación de las fracturas expuestas”. Rev Mex Ortop Traum 1998; 12(5): 359-371.

BARO D.M., MORA Z.R. “Fracturas Expuestas” Revista Mexicana de Ortopedia y Traumatología. Mayo - Jun. 1998 Volumen (12) Nº (3).

HERRERA A. URRUTIA J. “Tratamiento de fracturas expuestas” Arequipa, Revista de la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología. Lima 1993. Nº 27:13-19.

HARB. PEJ. “Fijación Externa. Modelo Monotubo de Cañadell2. Revista Mexicana de Ortopedia y Traumatología. 1998. Volumen (12) Nº (3). 220, 225.

FERNÁNDEZ CAYCHO J. “Fijadores externos: sistema biplanar. Acta Médica Nº 4 Setiembre. 1987.

MENDOZA C.: “Fijación Externa. Hospital D.A.C. Huancayo”. Revista de la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología. Lima 1993. Nº 27.

Rev Mex Ortop Traum 1998; 12(5): 359-371.

ANEXO

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

I. FILIACIÓN.

NOMBRE-----------------------------------------------------------H. C. ---------------------------

EDAD --------------------------------HOSPITAL --------------------------------------------------

SEXO -----------------------------------------

Fecha de Accidente:-------------------- Hora:-------------------------

Fecha Ingreso:--------------------------- Hora:-------------------------

Atención inicial:-------------------------- Traído por:------------------

Fecha Egreso:----------------------------

II. HOSPITALIZACIÓN:

- Manejo Previo a su Hospitalización.

Personal Médico ___Paramédico___Otros___

Medio de Inmovilización.

Férula ___Aparato de Yeso___Otro ___

- Tiempo pre-quirúrgico.................... días.

- Tiempo post-quirúrgico.................... días.

- Tiempo total de hospitalización.......... días.

- Complicaciones:

* Antes Sala de Operaciones (SOP).

Si___ | Vascular___ | Nervioso___
No___              | Otros ___ |

* Después de Sala De Operaciones:

Si___ | Vascular___ | Nervioso___
No___              | Otros ___ |

Profilaxis Antibiótica:

Si ___

No ___

Cual:----------------------------------

III.- CARACTERÍSTICAS DE LA FRACTURA.

- Grado y Pierna Comprometida:---------------------------

- Mecanismo de Fractura:-----------------------------------

- Compromiso de Partes Blandas:--------------------------

- Tipo de Trazo de Fractura:--------------------------------

- Grado de Contaminación:----------------------------------

IV.- CARACTERÍSTICAS DE TRATAMIENTO RECIBIDO.

- Tipo de Fijación: Interna ___Externa ___

- Tipo de Inmovilización Post Quirúrgica:

- Tiempo Operatorio:

- Tiempo de Retiro de Material de Osteosíntesis (MOS):

- Lugar de Retiro:

- Rehabilitación.Si. ___No___

- Tipo de Beneficio, Atención Recibido.

Seguro Integral de Salud(SIS-SEG) ___

Seguro Particular___

Particular___