UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POST GRADO

Estudio descriptivo sobre hallazgos al diagnóstico, tratamiento recibido y evolución de pacientes con Leucemia Mieloide Crónica en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 1993-2000

TESIS
para optar el Título de:
ESPECIALISTA EN HEMATOLOGÍA CLÍNICA

AUTOR
AIMEE MARGARITA TORRES ARGANDOÑA

ASESOR
Dra. LOURDES ARANDA GOMERO

LIMA - PERÚ
2003

Dedico el presente trabajo:
A mi Madre, porque la amo y me lo dio todo, a mi Padre y Hermanos, por siempre estar, a la familia… a los amigos…a los pacientes… a la honestidad y corrección en nuestros actos diarios… y a mi Sueño, para que un día se convierta en mi más preciada realidad.

TABLA DE CONTENIDO

RESUMEN              3

INTRODUCCIÓN              5

METODOLOGÍA              7

RESULTADOS              10

DISCUSIÓN              18

CONCLUSIONES              22

BIBLIOGRAFÍA              22

RESUMEN

Leucemia Mieloide Crónica (LMC), la más frecuente de las enfermedades mieloproliferativas, es una de las leucemias más estudiadas. Debido a la diversidad de formas de presentación y de tratamientos disponibles recibidos por los pacientes y a cómo estos influyen en la evolución de la enfermedad, decidimos realizar este estudio descriptivo analítico a fin de conocer la sobrevida total de los pacientes según hallazgos al diagnóstico y luego del tipo de tratamiento instaurado. Se encontraron 61 pacientes cuyos datos estaban disponibles en las historias clínicas encontradas. Se encontró una clara predisposición de la enfermedad hacia el sexo masculino. Los pacientes con fase acelerada o crisis blástica al diagnóstico tuvieron una menor sobrevida total con respecto a los pacientes con fase crónica al diagnóstico. Una mayor sobrevida también se observó en los pacientes con Score Sokal bajo e intermedio al diagnóstico y en los pacientes que utilizaron como tratamiento al interferón alfa.

Palabras Claves: Leucemia Mieloide Crónica, Score Sokal, Interferon-Alfa, Respuesta Hematológica, Respuesta Citogenética

INTRODUCCIÓN

La Leucemia Mieloide Crónica (LMC) es el prototipo de las enfermedades mieloproliferativas crónicas y también la más estudiada (1). Virtualmente todos los casos albergan una translocación cromosómica característica conocida como Cromosoma Philadelphia.  Este hallazgo ha permitido diagnosticar y separar a la LMC con exactitud de las otras enfermedades mieloproliferativas (2). Aunque la causa exacta es desconocida, el diagnóstico temprano e intervención, tanto como los avances terapéuticos recientes, han aumentado el número de pacientes que gozan de sobrevida a largo plazo y libre de enfermedad (3).

La fase crónica evoluciona más bien con un fenotipo benigno. Es su invariable transformación a Crisis Blástica aguda, lo que da a la enfermedad su carácter maligno y justifica el esfuerzo contínuo para desarrollar estrategias terapéuticas innovativas y eficientes.

El principal enfoque que puede producir sobrevida a largo plazo libre de enfermedad es el Trasplante de Médula ósea (TMO) Alogénico, el cual, debido a su limitada aplicación a pacientes más jóvenes con donante compatible, probablemente “cura” sólo a 15% de todos los pacientes con la enfermedad (4).

La Quimioterapia convencional con Hydroxyurea o Busulfan puede lograr control hematológico pero no modifican el curso normal de la enfermedad.  Desde su introducción, el TMO alogénico ha dado posibilidad para una cura de LMC. Pero pocos son los pacientes elegibles para este tratamiento. El tratamiento con Interferón sólo o en combinación con Citarabina prolonga la sobrevida. Nuevos objetivos de tratamiento se están identificando a través de mejores definiciones de los eventos moleculares envueltos en la iniciación y progresión de la LMC (5).

Debido a que la LMC fue el primer proceso neoplásico en estar asociado con una anormalidad genética adquirida, es ahora el modelo molecular de leucemia mejor estudiado (6).

En vista de ser una enfermedad muy bien estudiada, y en vista de que ciertos hallazgos al diagnóstico así como el tipo de tratamiento instaurado influye en la evolución de los pacientes con esta enfermedad, decidimos hacer un estudio sobre los pacientes diagnosticados desde 1993 hasta el año 2000 en el HNERM.

METODOLOGÍA

Se trata de un estudo descriptivo-analítico, retrospectivo, no experimental.

En primer lugar se buscaron los nombres y números de historias clínicas de todos los pacientes diagnosticados con Leucemia Mieloide Crónica desde el año 1993 hasta el 2000. Para esto fue necesario buscar dentro de los Cuadernos de Archivo que se encuentran tanto en el piso de Hospitalización como en el Consultorio de Hematología Clínica del HNERM. Luego se buscaron las historias clínicas correspondientes en el Servicio de Archivos de Historias Clínicas.

Se usaron como Criterios de Inclusión al Estudio:

·         Todos los pacientes mayores de 18 años diagnosticados con LMC en HNERM que contaron con las variables requeridas por el estudio durante el período 1993-2000.

·         Todos los pacientes mayores de 18 años diagnosticados con LMC en otros hospitales que contaron con las variables requeridas, antes de ser referidos al HNERM durante el período 1993-2000.

Y como Criterios de Exclusión:

·         Pacientes con diagnóstico de LMC en HNERM o en otros hospitales, que no cuenten con las variables requeridos durante el período 1993-2000.

·         Pacientes menores de 18 años.

·         Pacientes con LMC con antecedente de neoplasia distinta a ésta y que haya recibido cualquier tipo de quimioterapia distinta al tratamiento de LMC.

Las variables requeridas fueron las siguientes:

·         SEXO: femenino o masculino.

·         EDAD:  Expresada en años.

·         RECUENTO LEUCOCITARIO AL DIAGNÓSTICO: Medido en Número de Leucocitos / MicroLitro.

·         HEMOGLOBINA AL DIAGNÓSTICO: Medida en gramos/Decilitro.

·         RECUENTO PLAQUETARIO AL DIAGNOSTICO: medidos en Númiero de plaquetas/ mm3.

·         ESPLENOMEGALIA: Centímetros por debajo del reborde costal izquierdo.

·         SCORE SOKAL: EXP(0.0116 (edad - 43.4) + 0.0345 (tamaño del bazo - 7.51) + 0.188 ((Plaquetas/700)2 – 0.563) + 0.0887  (blastos periféricos – 2.1)). Sokal bajo-intermedio (BI) <1.2, sokal alto>1.2

·         FASE DE LMC AL DIAGNÓSTICO: CRONICA establecida por leucocitosis mayor de 20,000/microl, estado asintomático o con leve sintomatología, esplenomegalia no evolutiva, presencia del cromosoma philadelphia. ACELERADA: Presencia del 10-30% de blastos en Médula ósea o en Sangre Periférica, fiebre o sudor nocturno o dolor óseo no explicado, esplenomegalia progresiva, empeoramiento de cuentas sanguíneas a pesar del tratamiento establecido, evolución citogenética. BLÁSTICA: Presencia de más del 30% de Blastos en Sangre Periférica o en Médula Ósea y/o presencia de tumores o nódulos de enfermedad en lugares distintos a sangre periférica o de médula ósea.

·         TIPO DE TRATAMIENTO RECIBIDO: Busulfán, Hydroxyurea, Interferón alfa, Arabinósido de citosina.

·         RESPUESTA HEMATOLÓGICA: COMPLETA: Ausencia de síntomas y signos atribuibles a la LMC, leucocitos menores de 10,000/microL, plaquetas menores de 450,000/microL, ausencia de granulocitos inmaduros en sangre periférica. PARCIAL: Reducción de al menos 50% de los leucocitos  (sólo si cuenta fue > de 20,000/microL al diagnóstico) pero con granulocitos inmaduros en sangre periférica o esplenomegalia. NO RESPUESTA: peor respuesta que en respuesta hematológica parcial

·         RESPUESTA CITOGENÉTICA: COMPLETA: Todas las metafases evaluadas con ausencia total de Cromosoma Phi; PARCIAL: 5-34% de metafases evaluadas con presencia del Cromosoma Phi. NO RESPUESTA CITOGENÉTICA: 100% de metafases evaluadas   con Cromosoma Phi presente.

·         SOBREVIDA TOTAL: en meses.

Los variables obtenidas por estudio sanguíneo se realizaron en un celldyn 3500, 3700.  Los estudios citogenéticos se obtuvieron de médula ósea en medio Mc Coy ó F10, con crecimiento sin estimulación, sin fitohemaglutinina, en doble cultivo leido a las 24 horas y a las 72 horas, con estudio de por lo menos 12 metafases.

Se encontraron 61 historias clínicas de pacientes con LMC que contaban con los criterios de inclusión y con todas las variables por estudiar, éstas fueron registradas en una hoja formulario.

Se calcularon los valores promedios y desviaciones estándar de las variables cuantitativas. Se usaron curvas de sobrevida total por el Método de Kaplan-Mayer, con la valoración estratificada de: Score Sokal, Fase de LMC al diagnóstico y Tipo de tratamiento recibido. Se valoró con el estudio de Log Rank con IC 95% t p<0,01 para demostrar si es estadísticamente significativo.

RESULTADOS

El número de casos nuevos al año de LMC en el HNERM se muestra en la Figura 1.

Figura 1. Número de Casos de LMC diagnosticados por año en Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 1993 – 2000.

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La distribución por sexos fue: 42 varones (69%) y 19 mujeres (31%) (Figura 2).

Número de casos por año en HNERM, n = 61

Figura 2. Distribución por Sexos de LMC en Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 1993-2000.

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N = 61 pacientes

Los datos sobre edad, hemoglobina, leucocitos, plaquetas, porcentaje de basófilos y grado de esplenomegalia al diagnóstico, se muestran en tabla 1.

Tabla 1. Hallazgos al diagnóstico de Leucemia Mieloide Crónica en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 1993-2000

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(*) expresado en centímetros por debajo del reborde costal izquierdo.

X = Promedio ; DE = Desviación Estándar

37 pacientes (61%) no presentaron blastos al diagnóstico (Figura 3).

Figura 3. Presencia de Blastos al Diagnóstico de LMC en Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 1993-2000.

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N = 61 pacientes

Signos y síntomas al diagnóstico se muestran en la tabla 2.

Tabla 2. Signos y Síntomas al diagnóstico de Leucemia mieloide crónica en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 1993-2000.

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* Otros incluye: hematomas, dispepsia, melena, dolor óseo, edemas, sudoración, hematuria, rectorragia, hematemesis, petequias, artralgias, hemovítreo.

13 pacientes (21%) no presentaban esplenomegalia al diagnóstico (Figura 4) y 10 pacientes (16%) presentaron esplenomegalia de más de 10 cm debajo del reborde costal izquierdo (Figura 4).

Figura 4. Presencia de Esplenomegalia al diagnóstico de LMC en Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 1993-2000.

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N = 61 pacientes

12 pacientes (20%) debutaron con Score Sokal alto, 22 pacientes (36%) con Score Sokal bajo, y 27 pacientes (44%) con Score Sokal intermedio. (figura 5).

Figura 5. Score Sokal al Diagnóstico de LMC en Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de 1993 al 2000.

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N = 61 pacientes

Se realizó estudio citogenético sólo a 50 pacientes (81,9%) resultando 47 pacientes (94%) con presencia del Cromosoma Philadelphia. (figura 6).

Figura 6. Cromosoma Philadelphia al diagnóstico de LMC en Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 1993-2000.

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N = 50 pacientes.

55 pacientes (90.1%) debutaron con fase crónica de LMC, 5 (8.1%) con fase de transformación, y 1 (1.6%) con crisis blástica. (figura 7).

Figura 7. Fase al diagnóstico de LMC en Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de 1993 al 2000.

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N = 61 pacientes.

Siete pacientes (11,4%) recibieron al diagnóstico Busulfán (como mínimo tres meses). 59 pacientes (96,7%) recibieron Hydroxyurea al inicio del tratamiento. La mayoría de los pacientes que recibieron Busulfán al diagnóstico continuaron recibiendo Hydroxyurea.

Un solo paciente (1,7%) recibió al diagnóstico exclusivamente Busulfán. Entre los que recibieron Busulfán, la dosis diaria promedio fue de 5.4 g/d. Entre los que recibieron Hydroxyurea, la dosis diaria promedio fue de 1.6 g/d. El busulfan fue usado en promedio por 13.2 meses (rango 3-36 meses) y sólo fue usado como tratamiento inicial hasta febrero de 1997, a partir de esta fecha, la quimioterapia elegida como inicio de tratamiento de LMC en fase crónica fue la hydroxyurea.

La Hydroxyurea fue recibida por los pacientes en un promedio de 45,2 meses (rango 4 -72 meses).

Una vez que con el tratamiento de inicio (busulfán o Hydroxyurea) los pacientes lograban disminuir el recuento leucocitario a 20,000/mm3 o menos, se iniciaba el tratamiento con Interferón alfa. Así, el Interferón fue usado por 17 pacientes (27,8%) por al menos 6 meses. En promedio fue usado por 16,35 meses (rango 6 – 39 meses). La dosis promedio diaria de interferon fue de 5.7 MU/d.

Entre los 17 pacientes que usaron Interferon, 11 de ellos (64,7%) recibieron concomitantemente Arabinósido de Citosina (Ara-C) por diez a quince días al mes, por vía subcutánea, por al menos tres meses. La dosis promedio por día del Ara-C recibido fue 29.2 mg/d/10-15 días al mes. Los once pacientes que recibieron Interferon + Ara-C, lo hicieron en promedio 7,9 meses (rango 3 – 21 meses).

De los 60 pacientes que recibieron ya sea Hydroxyurea o Busulfan por al menos tres meses desde el diagnóstico, 27 (44.2%) lograron obtener Respuesta Hematológica Completa, 28 pacientes (45.9%) no lograron dicha respuesta y 6 pacientes (9.8g%) sólo lograron una Respuesta Hematológica Parcial. De los Siete pacientes que recibieron Busulfán al diagnóstico de LMC, sólo uno recibió exclusivamente busulfán (no recibió nunca hydroxyurea). Este paciente logró Respuesta Hematológica Completa.

De los 17 pacientes que usaron Interferón al menos 6 meses, sólo 3 (17,6%) lograron Respuesta Citogenética (2 completas y 1 parcial). El paciente que logró respuesta citogenética parcial había recibido en total 24 meses de interferón con 14 meses asociado al Ara-C. De los dos pacientes que lograron Respuesta citogenética completa, ninguno había recibido Ara-C.

De los tres pacientes que lograron respuesta citogenética (dos completas y una parcial): estos tenían 39, 32 y 36 años respectivamente, todos tenían score sokal bajo al diagnóstico, y presentaban esplenomegalia menor de 8 cm DRCD.

El primero de los pacientes que logró obtener una respuesta citogenética completa con Interferón alfa, comenzó a usar este fármaco a los 58 meses de enfermedad y consiguió esta respuesta exactamente a los seis meses de haber comenzado a usarlo. La respuesta citogenética completa la mantuvo por 2 meses, luego de los cuales volvió a presentar un estudio citogenético de médula ósea con 100 % de metafases con la presencia de cromosoma philadelphia. Continuó usando Interferón alfa por 10 meses más pero no volvió a conseguir respuesta citogenética. Al final de nuestro seguimiento, el paciente contaba con posibilidades altas de iniciar un nuevo tipo de tratamiento: inhibidores de la tirosina-quinasa.

El segundo paciente que consiguió respuesta citogenética completa, comenzó a usar Interferón alfa a los 26 meses de enfermedad y a los 6 meses de estar recibiendo dicho fármaco, logró conseguir dicha respuesta, la cual se mantuvo por 9 meses, después de los cuales volvió a presentar 100 % de metafases Philadelphia positivo en su estudio citogenético de médula ósea. Continuó usando Interferón alfa por 5 meses más pero no volvió a conseguir respuesta citogenética de ningún tipo. Fallece a los 60 meses de enfermedad por problema séptico y en crisis blástica.

El paciente que consiguió Respuesta Citogenética Parcial, comenzó a usar el Interferón alfa a los 2 meses de enfermedad y consiguió la respuesta a los 22 meses de tratamiento con el fármaco. Junto al Interferón alfa había recibido Arabinósido de Citosina (Ara-c) por 12 meses cuando consiguió la mencionada respuesta citogenética.

Al término del seguimiento, continuaba recibiendo ambos fármacos con alta posibilidad de recibir un nuevo tratamiento: el inhibidor de la tirosina-quinasa.

En la evaluación de la sobrevida total a los 40 meses de enfermedad se encontró que menos del 20% de los pacientes con fase no crónica al diagnóstico (acelerada y blástica) están vivos, versus el 75% de los pacientes con fase crónica al diagnóstico.

El 50 % de los pacientes con fase crónica al diagnóstico están vivos a los 70 meses. Y el 45 % de estos mismos pacientes está aún vivo a los 100 meses del diagnóstico (figura 8).

Figura 8. Curva de Sobrevida Total en meses de los pacientes según la Fase de LMC al diagnóstico en Hospitlal Nacional Edgardo Rebagliati Martins de 1993 al 2000.

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N = 61 pacientes.

A los 70 meses del diagnóstico, el 100 % de los pacientes con Score Sokal alto están muertos, y el 65 % de los pacientes con Score Sokal bajo e intermedio están vivos.

A los 100 meses, el 45 % de los pacientes con Score Sokal bajo e intermedio aún están vivos. Durante los primeros 30 meses de enfermedad, la sobrevida total es semejante entre los pacientes con Sokal alto y con Sokal bajo e intermedio (figura 9).

Figura 9. Curva de Sobrevida Total en meses según el Score Sokal (Bajo-Intermedio, Alto) al diagnóstico de LMC en Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de 1993 al 2000. Sobrevida total según Score al Dagnóstico.

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N = 61 pacientes.

(*) BI= bajo-intermedio

De los que usaron Interferón alfa, a los 70 meses del diagnóstico, el 100 % de los pacientes están vivos, y entre los que no lo usaron, el 45 % está vivo.

A los 90 meses, el 50 % de los que usaron interferón alfa están vivos versus el 35 % de los que no lo usaron (figura 10).

Figura 10. Sobrevida total en meses según el uso o no de Interferón alpha en pacientes diagnosticados de LMC en Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 1993 al 2000.

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IFN = Interferón

Hasta el 31 de abril del 2001, de los 61 pacientes estudiados, a sólo 4 (7%) se les realizó TMO Alogénico, y 7 (11.4%) pacientes eran candidatos a TMO Alogénico con donante compatible. 30 (49.1%) pacientes tenían posibilidad de entrar a un nuevo tipo de tratamiento, el inhibidor de la tirosin-quinasa.

De los 61 pacientes, sólo 1 (1,6%) hizo abandono del tratamiento. Hasta el momento de la fecha de cierre de este trabajo, habían fallecido 19 pacientes (31.1%); las causas de fallecimiento se muestran en la tabla 3.

Tabla 3. Causas de fallecimiento en pacientes con LMC en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 1993-2000.

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De los 19 fallecidos, 18 pacientes (94.7%) lo hicieron en crisis blástica. Tres pacientes (15.7%) fallecieron exclusivamente con crisis blástica sin otra causa aparente. Además de la crisis blástica, ocho pacientes (42.1%) fallecieron por sepsis, tres pacientes (15.7%) por sangrado intracerebral, tres pacientes (15.7%) por estados post-esplenectomía, un paciente (5.2%) por Trombosis Venosa Profunda y probable Tromboembolismo Pulmonar y un paciente (5.2%) por Hemoperitoneo debido a rotura del ciego por plaquetopenia.

DISCUSIÓN

La Leucemia Mieloide Crónica clásica tiene tres fases: crónica, acelerada y crisis blástica. En la mayoría de los casos se diagnostica en fase crónica (7,8,9,10). En nuestro estudio, el 90.1% de los pacientes se diagnosticaron en esta fase corroborando lo que refiere la bibliografía.

Los signos y síntomas de presentación coinciden con los que aparecen en diversas publicaciones (2,5,7,8,9,11). No se hallaron en ningún paciente síntomas relacionados a leucostasis, tales como tinnitus, priapismo, cambios del estado mental. 

Los pacientes pueden presentar al diagnóstico algunas manifestaciones de sangrado (7,11). De los 7 (11.4%) pacientes que debutaron con algún tipo de sangrado, sólo dos tuvieron plaquetopenia al diagnóstico, lo cual hace suponer que la causa del sangrado en la mayoría de los casos no fue por plaquetopenia sino por disfunción plaquetaria.

En general hay una ligera predominancia entre hombres, siendo la relación Hombre/Mujer = 1.3/1 (12,13). En nuestro estudio, esta relación fue de 2.2/1.

La edad promedio de presentación de los pacientes es entre 45 a 55 años y del 12 al 30% de los pacientes son de 60 años o mayores (14).  En nuestro estudio, la edad promedio fue de 46.8 años y 17 (27.8%) pacientes tenían por lo menos 60 años o más al diagnóstico.

En el 95% de los casos de LMC se evidencia la presencia del Cromosoma Philadelphia, marcador citogenético de la enfermedad (15,16). El análisis citogenético clásico, el cual identificará al cromosoma philadelphia en más del 90% de los casos, es un procedimiento standard de primera línea (17). Estudios moleculares (como FISH o RT-PCR) pueden detectar la evidencia de la t(9;22)(q34q11) en casos perdidos por la citogenética clásica (6,34,35). En el presente trabajo, la realización de estudio citogenético de médula ósea fue posible sólo en 50 (81.9%) pacientes. En 47 (94%) pacientes se evidenció la presencia del cromosoma philadelphia. En ninguno de los pacientes se realizó ningún tipo de los estudios moleculares citados.

El 90% de los pacientes tratados con Hydroxyurea (Hu) o Busulfan (Bu) tienen remisiones hematológicas. Se prefiere la Hu al Bu debido a que la duración media de la fase crónica y la sobrevida media fueron significativamente mejor en un estudio comparativo de terapia a largo plazo para mantener la cuenta de neutrófilos en el rango normal (18). El tratamiento con cualquiera de las drogas resulta en un índice pobre de respuesta citogenética y no tiene efecto sobre el índice de progresión hacia crisis blástica. En nuestro trabajo la mayoría de los pacientes recibió Hu. Con el uso de Bu ó Hu, 33 (54%) pacientes lograron obtener respuesta hematológica (27 completas y 6 parciales). Es imposible confirmar si se obtuvo alguna respuesta hematologica en los pacientes que recibieron Busulfán ya que en la mayoría de los casos ésta droga fue reemplazada tempranamente por Hu y no se puede atribuir la respuesta hematológica al busulfán, ya que pudo haber sido obtenida por la Hydroxyurea.

El Interferón alfa (Ifn-alfa) puede inducir remisiones hematológica y citogenética en fase crónica de LMC (19,33). En varios estudios clínicos, el índice de respuesta citogenética y el índice de sobrevida fueron más altos en pacientes que recibieron tratamiento a largo plazo con Ifn-alfa que en pacientes que recibieron otras drogas (18,20,21,22,23,24,25,26). Una respuesta citogenética completa o parcial al tratamiento con Ifn-alfa ocurre en 20-30% de los pacientes. Los pacientes con respuestas citogenéticas completas ganan la mayoría de beneficios clínicos del tratamiento con Ifn-alfa (24) pero aquellos con menores respuestas también se benefician, en comparación con los pacientes tratados sólo con Hu (22). La mortalidad relacionada al tratamiento con Hu y/o Ifn-alfa es insignificante y la sobrevida media es de 3 a 7 años (27).

El grupo de estudio cooperativo italiano reportó un índice de respuesta citogenética completa del 8% y un índice de respuesta parcial del 11% (21). Otros estudios han confirmado beneficio de sobrevida del tratamiento con Ifn-alfa aún entre pacientes sin respuesta citogenética (22). Hehlmann y col encontraron 7% con respuesta citogenética entre los tratados con Ifn-alfa, pero no encontraron una ventaja de sobrevida significativa entre los que tuvieron una respuesta citogenética (18). La combinación de Ifn-alfa y Arabinósido de Citosina (Ara-c) comparada con Ifn-alfa sólo, incrementa el índice de respuesta citogenética mayor y prolonga la sobrevida en pacientes en la fase crónica de LMC. En diversos estudios publicados, se ha demostrado una ventaja en el uso de Ifn-alfa más Ara-c sobre el uso de Ifn-alfa sólo, ya que se han logrado una incidencia más alta de respuesta hematológica, de respuesta citogenética, e índices de sobrevida más altos. (28,29,30,31). El grupo Australiano logró respuesta citogenética completa del 18% usando Ifn-alfa más Ara-c por diez días (32). En nuestro trabajo, el 17.6% de los pacientes que recibieron Ifn-alfa lograron una respuesta citogenética (dos completas y una parcial) lo cual está dentro de lo esperado según las publicaciones ya comentadas. De los 11 pacientes que recibieron Ifn-alfa más Ara-c sólo uno (9%) logró una respuesta citogenética y ésta fue parcial, lo cual difiere de los diversos trabajos revisados.

Queda claro que la cantidad de pacientes que recibieron Ifn-alfa más Ara-c no fue alta y que por ende no podemos afirmar que la combinación de las dos drogas no es válida para lograr respuesta citogenética.

Según lo observado en nuestro trabajo, se obtiene una respuesta citogenética (completa o parcial) mientras la enfermedad se diagnostique a una edad menor de 40 años, el score sokal de los pacientes sea bajo y la esplenomegalia no sobrepase los 8 cm debajo del reborde costal izquierdo.

De lo que si estamos seguros en este trabajo es que la sobrevida es mayor en los pacientes que recibieron Ifn-alfa que en los que no recibieron dicha droga. Los pacientes que recibieron Ifn-alfa, según nuestros resultados, tienen una sobrevida del 100% a los 65 meses aproximadamente, mientras que sólo 45% de los pacientes que no lo recibieron están vivos en la misma cantidad de meses, mostrando con esto la enorme ventaja en la sobrevida que da el usar Ifn-alfa.

Otra ventaja en sobrevida la da la fase de LMC al diagnóstico, ya que a los 40 meses de enfermedad, menos del 20 % de los pacientes con fase acelerada o crisis blástica al diagnóstico está viva versus el 75% de los pacientes con fase crónica al diagnóstico.

La sobrevida total de los pacientes con fase crónica al diagnóstico es del 40% a los 100 meses.

Otra variable importante en cuanto a sobrevida es el Score Sokal (36). En nuestro trabajo, el tener score sokal bajo-intermedio no parece ser ventajoso en cuanto a sobrevida durante los primeros 40 meses de enfermedad, ya que pacientes con sokal bajo-intermedio y sokal alto tienen sobrevida semejante. A partir de ese momento, el sokal bajo-intermedio si parece tener un peso importante en la evolución de los pacientes; tan es así que a los 70 meses ningún paciente con score sokal alto esta vivo versus el aproximadamente 60% de los pacientes con sokal bajo-intermedio.

El principal enfoque que puede producir sobrevida largo plazo es el Trasplante de Médula ósea (TMO) Alogénico, el cual, debido a su limitada aplicación a pacientes más jóvenes con donante compatible, probablemente “cura” sólo a 15% de todos los pacientes con la enfermedad (4). En el presente trabajo, sólo 4 (7%) pacientes, al final del estudio, lograron ser sometidos a TMO alogénico con buenos resultados y 7 pacientes más (11.4%) contaban con donante compatible y estaban próximos al TMO alogénico, es decir sólo el 18.4% de todos los pacientes tuvieron la posibilidad del TMO alogénico.

El 49.1% de los pacientes que: o no lograron obtener una respuesta citogenética con Ifn-alfa, o que estaban en fase crónica, de transformación o blástica que no respondían a la quimioterapia convencional, tenían la posibilidad de recibir una nueva droga que se comenzó a usar al término de la presente investigación: Los inhibidores de la tirosina-quinasa.

CONCLUSIONES

·         EL Diagnóstico de LMC ocurre generalmente durante la fase crónica.

·         En los pacientes con LMC que debutan con algún tipo de sangrado, a pesar de la presencia de un número normal o alto de plaquetas, la función plaquetaria suele estar alterada.

·         Prácticamente la totalidad de los pacientes con LMC evidencian la persencia del cromosoma philadelphia por métodos convencionales.

·         La sobrevida total es menor para los pacientes con LMC diagnosticados durante la fase acelerada o durante la crisis blástica.

·         El score sokal bajo o intermedio al diagnóstico de LMC está en relación a una mayor sobrevida total.

·         La sobrevida total es mayor para los pacientes con LMC que reciben Interferón alpha en comparación con aquellos que no lo reciben.

·         Menos del 20 % de los pacientes diagnosticados con LMC tienen acceso al trasplante de médula ósea alogénico.

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